支气管内插管术

一、适应证

（1）大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大疱有明显液面的湿肺患者，可用于隔离通气。

（2）支气管胸膜瘘、气管食管瘘。

（3）拟行肺叶或全肺切除的患者。

（4）外伤性支气管断裂及拟行气管支气管成形术、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补术、胸主动脉瘤切除术、主动脉缩窄修复术、动脉导管未闭关闭术。

（5）分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗。

二、禁忌证

（1）气管、支气管有显著解剖学变异，以致无法导入拟插管侧主支气管。

（2）不能耐受单肺通气道呼吸储备功能严重低下患者。

（3）其他禁忌证同气管内插管术。

三、操作方法

1．插管前准备

麻醉前访视与评估、插管用具及麻醉方法等，除应准备拟选用的双腔气管导管（DLT）、单腔支气管堵塞导管、单腔支气管导管外，大致同气管内插管术。

2．插管方法

基本类似于气管内插管。如果DLT带有隆突小钩，则隆突钩的方向向后置入当导管尖端通过声门后，将导管旋转180°，当导管尖端和隆突钩都通过声门后再将DLT旋转90°，继续推进直到进入合适的支气管。

放置Robertshow型DLT时，远端弯曲的凹面先向前，当导管尖端通过声门后将DLT旋转90°使其凹面朝向拟进入的支气管侧，继续推进直到进入合适的支气管。

Univent导管插管方法与单腔导管相同。插管前现将活动性套管完全退回到导管体内，导管进入声门后向手术侧旋转90°，也可以通过旋转病人头部来完成，然后检查导管旋转角度以及明确导管进入方向后，将导管推进至遇到阻力即可。再推进活动性内套管向下，沿着气管侧壁进入术侧支气管。

单腔管制气管内插管是实现肺隔离通气最容易、最快速的方法。以右侧肺咯血为例，将患者头偏向右侧，气管导管进入声门后旋转180°，继续推进导管即可进入左主支气管。亦可考虑应用纤维支气管镜。

上述3类插管均可选择纤支镜导引和定位。

3．拔管指征

同气管内插管术，方法如下。

（1）拔管前分别清理DLT两腔的分泌物。

（2）套囊放气后，先退回导管于气管内，再将白色套囊充气并观察自主呼吸，符合拔管指征则立即拔管。

（3）带有隆突小钩的DLT，应旋转90°使小钩向前拔出导管，减少组织损伤。

（4）拔管后再次清理气道分泌物，头转向一侧并给予氧疗。

（5）拔管后如果出现呼吸困难或喉痉挛，应给予面罩加压给氧。

（6）术前心血管疾病并心功能不全、术前肺功能不全如严重慢性支气管炎和肺气肿、吸氧条件下术毕血气分析为Ⅱ型呼衰，拔管前应考虑更换单腔管并人工通气。

四、单肺通气（OLV）期间低氧血症的防治

原因：主要是因为无通气侧未氧合血进入循环，静脉血掺杂，肺动静脉分流，影响这种分流的主要因素包括：①缺氧性肺血管收缩（HPV）；②重力；③两侧胸腔的压力差；④生理性肺萎陷程度。导管位置不当时加重OLV期间低氧血症的主要原因。

对策：①插管、变换体位、手术操作过程中应反复检查确认导管位置和套囊气压，确保通气侧肺通气良好。②术中必须持续监测通气和氧合指标，血气分析有助于发现低氧血症。③OLV应增加呼吸频率，对非通气侧肺较大潮气量通气8～10ml／kg，尽可能降低OLV时间，每45min间断双侧肺通气几次。④非通气侧应用5～10cmH2O持续气道正压或通气侧3～5cmH2O呼气末正压（PEEP）和非通气侧以高频通气，保持肺的一定张力。⑤有目的地阻断非通气侧肺动脉血流，在肺切除或肺移植术中可钳闭同侧肺动脉。

五、注意事项

（1）DLT大小的选择原则：能通过声门的最粗的导管，支气管套囊充气1～3ml，低于1ml说明导管过促，超过3ml说明导管过细。

（2）左、右型DLT的选择：一般推荐插向健侧支气管，同时也推荐尽可能选择左双腔导管，以确保肺隔离完善，避免右上支气管开口堵塞。

（3）插管时应力求声门暴露良好，禁止暴力将隆突小钩插入声门以防损伤声带。

（4）DLT到位后，先充支气管套囊以确保两肺隔离确切。

（5）DLT的管腔相对狭窄，注意调整人工通气的频率和潮气量，保证肺换气防止二氧化碳潴留。

（6）DLT置入后需定位后再固定：肺部听诊、纤支镜、胸部X线检查。

（7）对导管过深、过浅、反位均应及时判断和调整。

（8）选择左DLT行左全肺切除术，于钳闭、切断主支气管前将DLT于吸引后退回气管内。

（9）行肺叶切除术是于钳闭该叶支气管前充分清理分泌物，减少术后健侧肺不张的概率。

（10）采用单腔管插管时，导管不宜过深，尤其是右侧支气管插管。