麻醉科医疗文书的填写标准

2011年7月，由卫生部医疗服务标准专业委员会提出、经卫生部批准，由中国医学科学院北京协和医院、上海交通大学附属瑞金医院、四川大学华西医院等综合性教学医院有关专家、教授执笔，按照GB／T 1．1—2009给出的规则起草编写了《麻醉记录单标准（Standard for anesthesia record）》（以下简称《标准》）。

《标准》以卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发［2010］11号）、卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发［2010］24号）、卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发［2001］286号）等文件为法律依据，以全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员为适用对象，明确规定了建立麻醉记录的内容范围，并对其填写作出了明确的要求。

本文以麻醉记录单的填写标准为重点。

一、书写要求

（1）麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA／T 11—1994（及其最新版本文件）中对一般耐久纸的技术要求。

（2）宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA／T 16—1995。

（3）应当使用中文（简体）通用名或通用的外文缩写来记录药物、液体、耗材名称等内容，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（4）麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（5）当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。附页中的术前情况、手术手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。

（6）麻醉记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（7）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录的责任。麻醉记录由相应麻醉医师签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修麻醉医师由医疗机构根据其胜任本专业上作实际情况认定后书写麻醉记录。

（8）打印的麻醉记录是指应用字处理软件编辑生成并打印的麻醉记录（如Word文档、WPS文档等）。打印的麻醉记录应当按照《标准》的内容要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的麻醉记录应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的麻醉记录不得修改。

（9）电子病历中麻醉记录部分的内容要求同下文，其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用等应符合卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医改发［2010］24号）的有关规定。

二、内容要求

麻醉记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容应包括患者一般信息、术前和术中情况、离开手术室信息。

1．一般信息

包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号／住院号、日期和时间、页码。要求与病历首页内容中的信息完全一致。

2．术前情况

（1）ASA分级。

（2）手术类型：急诊或择期。

（3）术前禁食：新生儿、婴儿、幼儿及学龄前儿童参考标准为2009版中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的术前禁食指南，其他患者参考标准为1999版ASA择期手术围术期禁食指南。

（4）麻醉前用药：名称、给药途径及剂量。剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。

（5）术前特殊情况：简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检查等。

（6）术前诊断及拟施手术：应与手术同意书中的内容一致。

（7）手术体位：据实填写手术体位，若术中手术体位有变化，也应记录。

3．术中情况

（1）手术方式：由手术者口述，麻醉医师记录。

（2）麻醉方式：手术过程中实际实施的麻醉。

（3）手术者、麻醉者：按照术者、第一助手、第二助手、第三助手等的顺序，真实记录参加手术的手术医师和麻醉科医师的姓名。

（4）器械护士、巡回护士应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士和巡回护士的姓名。

（5）术中用药：应详细、准确记录术中规律、多次使用药物的剂量和给药途径。例如：2%利多卡因5ml经硬膜外注入。连续泵入药物，持续吸入气体应记录起止时间、剂量（包括浓度）和给药途径。药品剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。特殊用药，单次、临时给药及诱导药物记录于备注栏。

（6）术中监测：项目内容应符合2009版中华医会麻醉学分会制定的临床麻醉监测指南。除基本监测项目外，麻醉科医师可根据患者的具体情况及医疗机构的医疗条件综合判断选择扩展监测项目，并采用数据和／或图示记录。

（7）术中静脉输液及血液制品：应详细、准确、真实记录术中静脉输注液体的名称、剂量和时间。术中输血的患者应准确记录患者的血型，输注血液制品的种类、ABO血型和Rh血型、相应的输注剂量和时间。若术中采用自体血回输技术，应洋细、准确、真实记录自体血种类、剂量和时间。

（8）标记及备注栏：“标记”栏主要记录重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药，可分别采用图示和序号（如①②③……）标记。“备注”栏主要记录重要麻醉和手术步骤的时间及过程，麻醉小结和离室信息勾选项目中未包括的内容，以及特殊用药、单次临时给药及诱导药物等。麻醉科医师可根据自己的判断选择重要麻醉和手术步骤，进行详细、准确、真实地记录。

（9）麻醉小结：各种麻醉方法、麻醉技术、与麻醉有关的各种操作等，应分别按照不同的要求，逐项填写。

（10）并发症、突发事件及其处理：要求进行详细、准确、真实地记录，因抢救患者未能及时书写的，应于抢救后6h内据实补记并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间和措施、参与人员的技术职称等。

4．离室信息

患者离开手术间之前，应逐项填写离室信息。如：持续泵人的血管活性药物、镇静药物、胰岛素等。