麻醉科医疗文书的档案管理

随着国家《档案法》的实施，评审等级医院的深入开展，以及医院自身管理科学化、规范化、数字化进程的需要，科室档案管理在医院现代化建设中发挥着越来越大的作用。不仅是考查科室日常工作的凭证，是科室建设管理发展的真实写照和原始记录，同时也是医学科学研究的基础之一。

麻醉学科是医院的二级临床学科，其档案管理广泛涉及人才培养与发展、医疗质量与安全、科研教学、仪器设备、药品耗材、成本核算、绩效考核评估、文化管理、行政管理等多方面的档案管理。本文重点讨论医疗质量与安全管理之医疗文书的档案管理。

一、医院档案管理常见的问题

1．制度不健全，职责不明确

在医院管理实践中，各级医院制定了较为健全的核心管理制度，而涉及档案管理的制度却较少。尤其是基层医院，但凡涉及科室教学、科研等档案管理的制度和职责较少，目标管理考核方案中，档案管理常未纳入目标考核。各科室由于职责和义务不明确，未推行责任追究制，档案管理因而处于真空、疏于督促。

2．内容界定不清，管理范围不明

随着科学技术的进步，社会的发展，档案的内涵和外延都在发生变化。然而，到目前为止，尚未形成系统、科学、规范的医院档案管理标准和模式。因此，各个科室医院以自己的认知指导实践，使档案管理缺乏系统管理，甚至遗失许多应该归档的资料。

3．料归档不齐，利用效率较低

由于科室管理者及被管理者档案意识淡薄，往往重视搞好本职工作、搞好实习带教、防范医疗事故即可。科室教学、科研及其他重要事项并无相关记载，工作任务完成后相关材料随意放置丢失。每逢质量管理检查和评估时，科室组织加班加点整理补充缺项材料，检查评估工作结束后，档案管理的后续工作难以为继。因此收集不完整、归档不规范、分类不清晰、出现空白、重复保存、保管不全面等现象在所难免。在造成人力、物力和空间的浪费同时，由于各项工作不能系统、准确地反映在规范的档案管理中，而且缺乏长效机制，档案被在教学、科研等方面的综合利用效率可想而知。

二、麻醉科档案管理的目标

1．健全档案管理制度

现代医院的各项管理工作已经很具规模，设备空间上也都能满足档案管理的要求。为顺应深化医改的新形势，医院管理者应以国家《档案法》为依据，结合个医院资深特点和要求，明确归档范围，建立系统的档案管理制度，包括档案收集与归档制度、档案利用与保管制度，制定档案保管期期限如科主任和护士长任期管理科室档案制度等。

将档案管理纳入继续医学教育项目计划，定期开展有关档案管理的法律法规、部门规章及相关业务知识更新培训，促使全员在档案管理思想观念、管理水平上得到不断提升。

同时，健全三级档案管理体系，实施统一领导、统一机构、统一制度、统一操作、统一保管。科室在档案管理方面，也应建立“医德医风”、“继续医学教育”、“卫生专业技术”等科室档案重点项目。在医院明确科室档案职责的基础上，将上述制度和规定纳入岗位责任制和目标管理考核之中。

2．档案管理与其他信息管理一体化

麻醉学科信息管理主要集中于医疗文书管理、图书资料和计算机管理，而对于各门类、载体的档案管理未规范管理或实行集中统一管理。将二者整合为一体化，更利于档案管理的监督检查和持续改进。

三、麻醉科档案管理的基本思路

1．加强培训学习，提高认知水平

档案管理的业务性强，档案的收集整理、鉴定、统计利用是一项系统性的工作，而且它会随着不同的档案种类而变化。因此，作为科室的档案管理工作者（很可能是兼职）不仅要具备一定的麻醉学专业技术水平，而且还要充分认识本职工作的重要性，自觉强化档案管理意识，并不断地学习和掌握档案管理的法律法规及本科室医疗活动的规律、工作流程等。总之，既要熟练掌握专业知识，又要充分熟悉档案管理知识与技巧。

2．规范收集、分类整理和科学利用

档案的收集要本着及时、齐全、完整的原则，作为档案管理工作人员应及时了解掌握科室的发展动态，紧密围绕科室中心工作，系统完整地收集有关医院重大医疗活动和事项的档案资料，一定要确保档案收集渠道的畅通和信息灵敏，凡是具有考察利用价值的文字、图片、声像制品、电子文档等资料都属于归档范围。

档案信息量大、类别多，通过收集、分类、整理后，档案管理的最终目的就是提供利用。因此，档案管理工作人员还要树立服务意识，提高各种档案的利用率。使档案为临床医疗、科研、教学、管理等工作服务，给科室留下宝贵的历史资料，这样才能真正发挥档案保存、开发、利用的价值，使档案管理向着规范化管理的轨道健康发展。

3．加强管理，增加投入

随着医学及信息学的发展，科室档案的管理也应与时俱进，工作硬件投入不足，管理技术落后，也在一定程度上制约着档案管理的建设和发展。

这就需要加强领导，增加投入，引进现代的技术和设备，实现工作的数字化、智能化、快捷化。更好地发挥电子计算机在档案管理中的作用，提高档案管理工作效率，节省应用储存的空间，方便使用者检索查阅。同时，保密性也相对较强。

四、麻醉科医疗文书的档案管理

1．更新理念

将档案管理纳入科室文化建设，以科室档案价值取向为导向，改变“做好麻醉，防止纠纷”的传统观念。推行“没有记录就等于没有发生”的档案管理理念，使其成为不仅要扮演实体管理的角色，还要成为概念、知识的提供者，充分运用档案中记载的知识服务于科室文化建设。将科室所进行的日常医疗、教学、科研及开展新技术、新业务、特色项目或其他重大事项的相关材料，及时进行收集归档，并通过整理、归纳、提炼，上升为一种科室文化，长期发挥它的作用。

2．健全体系

档案管理三级网络的管理者和责任人，应凸现科室档案档案管理重要性，强化督导和持续改进。在制定量化评估细则的同时，应同时细化岗位责任制，确定管理制度、分类方法、归类范围、保管要求及奖惩措施。

相应的，应成立科室档案管理专家督导小组，针对医疗文书、教学档案、科研资料等项目，每月定期督导并量化评估，对存在的问题及时提出整改意见，汇总后上报医院档案管理部门存档。在科主任为档案管理的第一责任人的基础上，设立科室档案管理秘书，参与医院组织的档案管理专场培训，对科主任负责。

同时，要注重宣传动员，提高人人参与的积极性，推动此项工作工作制度化、标准化和规范化。

3．规范运作

国内部分医院在档案管理工作中引进了ISO9001∶2000质量管理评价体系。该质量管理体系运用PDCA循环方式，强调过程控制和持续改进提高，使质量管理体系的水平达到螺旋式上升的效果。通过内外结合的监督机制，保障了持续改进理念的落实，强化科室档案管理水平，真正做到不断提高，与时俱进。

在科室信息管理平台上，引进LIS、PACS、CIS、EMR、NIS等以质量管理模块为主的信息子系统，实现档案信息资料数字化、管理现代化和利用网络化。在实现单机数字化的基础上，依托医院信息管理平台，以医院档案管理部门为中心，以各科室档案管理为成员，构建局域网：一个集麻醉科医疗文书等业务信息资料收集、发布、管理和利用于一体的信息平台，主要包括业务管理和网上查询服务子系统。

总之，档案是单位、科室管理的大脑，是信息资源最好的传承媒介，是实践活动的原始记忆载体。其中，科室医疗文书及教学、科研等档案管理是一项复杂而艰巨的工作。在提高科室档案管理水平、推进医院档案现代化管理历史进程中，领导重视、加强人员培养、在持续质量改进和信息化建设上下工夫，改进服务方式和手段，进一步发挥它的高效机制并积极推广应用，才能真正体现档案的服务价值和利用价值。