收集健康资料的方法

交谈所获得的健康资料为主观资料，其中评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受，称为症状，如腹痛、恶心等。经过视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查所获得的有关评估对象的健康状况的结果，为客观资料，其中评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或身体检查评估（触诊、听诊或叩诊）时可以发现的改变，如肝脏肿大、心脏杂音等，称为体征（sign）。主观资料和客观资料同等重要，都是构成护理诊断依据的重要来源。

一、会谈（interview）

健康资料是关于评估对象目前、过去健康状况及生活方式的主观资料。收集健康资料是健康评估中的一个非常重要的组成部分。评估者熟练运用会谈的技巧与评估对象进行沟通和交流，记录获得的资料，综合分析，将分析结果作为护理诊断的依据。健康资料的主要来源是评估对象本人，其次来源有评估对象的家庭成员、关系密切者、事件目击者、相关的卫生保健人员、健康记录或病历等。

（一）会谈的原则

1．明确会谈的目的

会谈是收集健康史的最重要手段。为收集健康史而进行的会谈，是发生在评估者与评估对象之间的复杂的、目标明确的、正式的和有序的交谈过程。其目的是在开始身体评估之前，获得完整的有关评估对象健康史的基本资料。通过会谈，评估者可以获取许多有助于确立护理诊断的重要依据，并为身体评估提供线索。

2．合理安排会谈时间

整个会谈的时间不应太长，以免增加评估对象的疲劳程度。可以将会谈过程分成几个阶段，分次收集资料，也可与评估对象共同协商来决定会谈的时机。比如可以这样询问：“我想花些时间与您谈一谈有关您的健康状况，不知现在的时间是否合适？”以征得评估对象的同意，确保会谈成功。在会谈时，尽量减少不必要的社交性谈话，有效地运用时间。

3．采取尊重的态度

不要强迫评估对象回答问题。如果是非常重要的资料，须向评估对象仔细解释问题的必要性，以免使评估对象反感。评估者要能警觉评估对象不愿回答的问题，此时评估者要促进自身与评估对象的亲切感的建立，并使评估对象有一种被尊重的感觉。

4．建立相互信任的人际关系

评估者应具有同情心、爱心、细心和耐心，促进与评估对象建立相互信任的良好人际关系。着重注意：对于约定的会谈时间一定要准时赴约；尊重评估对象的隐私权；尊重评估对象愿意使用的称呼，不随便更换。

5．随着评估对象会谈的思路进行交流

每个评估对象都有其关心和敏感的问题。评估者应注意提问的先后顺序，不宜过早提出敏感的问题，以免造成交流的中断。

6．采用非判断性及接受的态度

在会谈的过程中，评估者的主要任务是倾听评估对象所说的话及观察非语言的行为，因此对评估对象所说的话不要骤下断语，也不可随意给予评估对象不具体的保证，如“别担心，没什么大问题”或“没问题，一切都会好的”。不然，容易造成评估对象的挫折感，使其失去信心，影响会谈的进行。另外，在会谈时，不要催促评估对象，不要擅自替评估对象说出可能说的话，以免评估对象认为评估者想尽快结束会谈，而影响会谈的所得资料的真实性。

（二）会谈的技巧

1．准备阶段

（1）环境：安排舒适、安静的交谈环境，避免干扰。评估对象作为一个独立的个体，会谈时，要关上房门或拉上病室内的帷幕，甚至必要时可请访客暂时离开，使会谈环境有一定的隐秘性，谈话不会被第三者听到，有助于评估对象提供正确的答案。对于重病患者，可在床边交谈。

（2）时机：一般在患者入院事项安排就绪后即进行交谈，或根据具体情况选择适当的时机，必要时可与评估对象共同决定。

（3）交谈内容的准备：事先考虑好重点内容，如评估对象对疾病的认识及心理反应、对医疗及护理的需求、双方共同关心的问题等。主要资料及顺序可写成提纲，集中话题，以免遗漏，达到会谈的目的。

（4）参阅必要的资料：查阅门诊、急诊病史、参考书籍，了解评估对象的基本情况和相关医学知识，预测会谈中可能遇到的问题及需采取的相应措施。

（5）注意评估对象的体位、姿势是否合适，能否坚持较长时间的交谈，有无当时要给以满足的需要（如口渴、排便等），如有，可先行解决，以保证会谈的有效进行。注意年龄因素，与老年患者沟通时应降低语速并提高音量。会谈时，尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。

2．起始阶段

（1）有礼貌地称呼评估对象：交谈开始时应有礼貌地称呼对方，可根据评估对象的年龄、性别、职业、文化背景等不同而有所选择，避免以床号称呼评估对象。

（2）自我介绍：评估者应先作自我介绍，包括姓名、职称。

（3）先进行一般性交谈：如询问评估对象的姓名、年龄、民族、职业等，营造融洽的氛围，缓解评估对象的紧张情绪。

（4）有关说明：应向评估对象介绍会谈的目的及所需的大概时间，并保证其隐私将受到保护，消除评估对象的顾虑。

3．交谈过程

（1）循序渐进：一般由简单问题开始，逐步深入地进行有目的、有层次、有顺序的询问。如首先可询问评估对象，“您哪儿不舒服？”或“病了有多长时间了？”；也可直接向评估对象说明交谈目的，如“为了使您在住院期间得到更好护理，我想了解一下您的病情和生活习惯，您看可以吗？”。然后，再通过一系列问题逐步深入了解其本次疾病的原因、经过、有关症状的特点等。交谈的整个过程都应以收集资料为中心，内容应是专业范围以内的。

（2）适当提问：根据具体情况采取适当的提问方式。提问是会谈的基本工具，不仅是收集信息资料和核实信息资料的手段，而且可以引导会谈围绕主题展开。提问的有效性将决定收集资料的有效性。

①闭合式提问：这种提问是一种将评估对象的应答限制在特定范围之内的提问，评估对象回答问题的选择性较少，甚至有时只回答“是”或“不是”。封闭式提问较多地用于互通信息会谈，特别适用于采集病史和获取其他诊断性信息等。例如：“您吸烟吗？”“您的年龄？”“今天您能下床活动一下吗？”“您的胸痛是在哪个部位？”。闭合式提问还用于评估对象存在焦虑、语言受限或身体不适等情况下。这种提问方式的优点是评估对象能直接坦率地做出回答，使评估者能迅速获得所需要的和有价值的信息，节省时间；其缺点是回答问题比较机械死板，评估对象得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自主性。

②开放式提问：这种提问没有可供选择的答案，可以使评估对象对有关问题进行更详细的描述。例如：“您看起来不太愉快，您有什么想法吗？”，“刚才医生已经告诉您疾病诊断了，您对手术有什么想法？”，“您这次发热后，是如何处理的？”。这种提问方式的优点是有利于评估对象敞开心扉，发泄和表达被抑制的感情，可以自己选择讲话的内容及方式，有较多的自主权，从而使评估者可以获得较多有关评估对象的信息，更全面、深入地理解评估对象的想法、情感和行为；其缺点是评估对象可能抓不住重点，甚至离题而占用大量时间。

③提问的技巧：一般应多听少问，让评估对象先按自己的方式和顺序把情况说出来。在交谈过程中，经常遇到评估对象抓不住重点、离题或试图避免谈及某项问题等情况，这时我们可插入与评估内容相关的问题，使话题重回主题。如可以说：“我很愿意在稍后的时间与您讨论这些问题，现在请您先谈谈这次发热的情况，好吗？”，避免破坏交谈气氛。同时，应避免套问和暗示性提问，如不应问：“您是不是下午发热？”或“您失眠吗？”，而应问：“您发热一般是在什么时间？”“您睡眠习惯如何？”。否则，评估对象易受到暗示，随口称“是”，影响评估资料的真实性。我们还要及时核实交谈资料的真实性。常用的核实方法有：（ⅰ）澄清：要求评估对象对模棱两可或模糊不清的内容作进一步的解释和说明；（ⅱ）复述：以不同的表达方式重复评估对象所说的内容；（ⅲ）反问：以询问的口气重复评估对象所说的话，不带评估者自己的观点，企盼评估对象提供更多的信息；（ⅳ）质疑：用于评估对象所说的前后不一致或与评估者所观察到的内容不一致时；（ⅴ）解析：对评估对象所提供的信息进行分析和推论，并与其交流。

（3）非语言性沟通技巧：

①保持双目平视：在交流时，评估者的眼睛不要一直注视着评估对象，间歇的目光相触可以显示对评估对象的尊重，表示交谈的双方是平等的。

②体态语言：适时点头或微笑，示意听懂对方所说的话，鼓励继续交谈。

③距离：一般以彼此能清楚观察对方的反应、听到对方适中音量的交谈而不受对方体位干扰为宜。理想的交谈距离约50～120cm，这也是比较亲近的交谈距离。过近，易使人感到不舒服；过远，又缺乏信任感。

④触摸：表示彼此关系密切，但文化背景的不同，其接受程度不同，有时会起负面作用，应加以注意。

⑤沉默：沉默可以提供思考和调整的机会。

4．结束阶段

当已取得必要的资料、准备结束谈话时，交谈者要有所提示，可向评估对象简单复述一下谈话的重要内容，并对评估对象提出的疑虑，如对治疗的顾虑、作息时间安排、亲属的探视时间的规定等，做出必要的解释。然后告知今天暂谈到此，如有需要下次再联系，以结束交谈。

（三）会谈的注意事项

1．调查收集资料的关键在于取得评估对象的信任。护士高雅的气质、和蔼的态度、良好的语言修养是取得信任的首要条件。当评估对象感到平等、受到尊重时，才能坦诚相告。

2．正确应用人际交往与沟通技巧，语言要通俗易懂，问题要具体、简单明了，避免使用医学术语，如“里急后重”、“端坐呼吸”等。

3．对外观异常者不显露惊奇，对难以相处的护理对象不厌恶，对评估对象的错误观点不要直接批评。

4．评估资料应尽量询问评估对象本人，对于重症、意识不清者可由亲属代替。

5．对心理、社会方面的评估资料，不抱偏见，客观地予以记录。

6．尊重评估对象的隐私权，尽量回避评估对象不愿意提及的问题。对评估对象不愿意讲的内容，不要追问。

7．若病情危急，为争取时间，重点应放在对目前主要问题的评估，而且要边评估边抢救。

8．评估者在非正式场合与评估对象随意而自然的交谈，可了解评估对象的心理反应。交谈的效果取决于交谈双方相互信任的程度。

二、健康史的要素

1．基本资料

包括姓名、性别、年龄、电话、民族、籍贯、文化程度、职业、婚姻、宗教信仰、入院方式、住址、家庭成员、联络人、联系电话、医疗费支付方式、入院日期、记录日期、资料来源、入院医疗诊断、主管医生等。许多健康问题的发生与上述内容有关。例如，不同的民族有不同的饮食习惯和生活习惯，有不同的宗教信仰。文化程度和职业等可以帮助我们理解和预测评估对象对健康状况变化的反应，帮助其选择适宜的健康教育方式。

2．主诉

包括评估对象感受最主要、最明显的症状、体征，即本次就诊的主要原因及持续时间。如“发热、右下腹痛10小时”，又如“活动后心悸、气急2年，全身浮肿3天。”

3．现病史内容

这是关于评估对象目前所出现的健康问题的发生、发展及应对的全过程的描述。主要内容有：

（1）起病情况与患病时间：翔实的起病情况可为寻找病因和诱发因素提供重要线索。患病时间是指起病至就诊或入院的时间。时间长者可按年、月、日计算，起病急骤者可按小时、分钟计算。几个症状先后出现者，应按其出现的时间顺序分别加以描述。不同的疾病有不同的起病特点，如心绞痛，起病急骤，而肿瘤则起病缓慢；脑血栓常发生于睡眠时，而脑出血则常发生于活动时或情绪激动时。当病期长或病因比较复杂时，评估者应进行分析和归纳，不能盲目记录。

（2）主要症状及其特点：包括出现的部位、性质、发作频率及严重程度、持续时间、症状发作的型态（渐进性或突发性）、导致症状加重或缓解的因素。症状出现的部位、性质等常为寻找病变部位及性质提供重要依据，也为确定护理诊断及制订护理措施提供重要依据。如胃、十二指肠溃疡常表现为上腹部周期性、节律性隐痛；阑尾炎则为转移性右下腹痛；胆囊炎可表现为右上腹痛，进油腻食物疼痛加重。

（3）病情的发展、演变情况：是持续进行还是反复发作，包括有关症状的变化及有无新的症状出现等。如原有消化性溃疡病史者，突然出现全腹剧烈疼痛，则应考虑消化性溃疡急性穿孔的可能。

（4）伴随症状：指与主要症状同时或随后出现的其他症状。伴随症状常可为确定病因提供重要线索，如咳嗽、咯血伴午后低热、盗汗，提示存在活动性肺结核。

（5）处理措施及其效果：病后曾在何时何地就诊，作何检查及治疗，接受了哪些护理措施；评估对象对自己的健康问题是如何看待和处理的，效果如何。这些内容不仅反映了评估对象对疾病的态度、重视程度以及应对型态，同时也为制订护理措施提供参考依据。

4．既往健康史

主要目的是了解评估对象过去存在的健康问题、求医经历及其对自身健康的态度等。包括既往健康状况、曾患过的疾病（含传染病史）的时间和诊疗经过及转归情况、手术外伤史（详细询问经过的时间、原因、手术名称、诊疗与转归）、预防接种史及过敏史。过敏史包括食物、药物、环境因素中已知的过敏物质，过敏发生的时间、地点和处理方法等。

5．个人史

（1）社会经历：包括出生地、居住地及居留时间（特别是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。

（2）职业及工作条件：包括工种、工作环境、对工业毒物的接触情况和时间。

（3）习惯与嗜好：起居和卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好与摄入量、其他嗜好品等。

（4）冶游史：是否患过性病，除配偶外，有无其他性伴侣。

6．婚育史

（1）月经史：月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、经血的量和色、经期症状、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下：

（2）婚姻史：婚姻状况、结婚年龄、对方的健康状况、性生活情况、夫妻关系等。

（3）生育史：妊娠与生育次数和年龄、人工或自然流产的次数、有无死产、手术产、产褥热及计划生育状况，有无患过影响生育的疾病。

7．家族史

主要是了解其直系亲属，包括祖父母、父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病及死亡情况。了解其直系亲属是否有与评估对象同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、肿瘤、糖尿病、高血压病、冠心病、支气管哮喘等。

8．系统回顾

（1）一般健康状况：包括有无疲乏无力、出汗、发热、睡眠障碍及体重改变等症状。

（2）头面器官：包括有无视力障碍、眩晕、耳鸣、耳聋、鼻出血、牙龈出血、牙痛、咽喉痛、声音嘶哑等症状。

（3）呼吸系统：包括有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛，有无发冷、发热、盗汗、食欲缺乏等症状。

（4）循环系统：包括有无心悸、心前区疼痛、端坐呼吸，有无腹腔积液、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥、血压升高及下肢水肿等症状。

（5）消化系统：包括有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘、黄疸等情况，了解体重的改变、饮食卫生及习惯，有无饮酒嗜好及酒精摄入量等。

（6）泌尿系统：包括有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急，了解尿量、尿的颜色有无改变、有无尿潴留及尿失禁等，外生殖器有无溃疡、异常分泌物。

（7）造血系统：包括有无乏力、头晕眼花，皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿以及淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛等情况。

（8）代谢及内分泌系统：包括有无畏寒、怕热、多汗，有无烦渴、多尿、多食，有无外伤及手术、产后出血等症状，了解其性格、智力、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、毛发等有无改变。

（9）神经系统及精神状态：包括有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕跃、痉挛、瘫痪等症状，有无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常、性格失常等情况的发生，了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等方面的内容。

（10）运动系统：包括有无肢体无力、麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等症状，有无关节畸形、肿痛、运动障碍，了解有无外伤、骨折、关节脱位、先天性缺陷等情况的发生。