身体评估基本方法

身体评估是评估者通过自己的感觉器官或借助简单的辅助工具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温表）对评估对象进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查方法。身体评估的基本方法包括：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。通过身体评估，为护理诊断提供依据，预防可能发生的健康问题。

身体评估时，应环境安静、私密；注意检查者的检查位置，一般患者处于卧位，检查者在右侧；按顺序进行，自上而下；手脑并用，边检查边思考；动作轻，准确，规范，内容完整而有重点；态度和蔼。根据评估对象病情变化，随时复查，注意其身体健康状态的动态变化，发现新问题及时补充和记录。

一、视诊

视诊（inspection）是通过视觉观察评估对象的全身和局部表现的一种检查方法。视诊既可观察到评估对象的一般状态，如发育、营养、意识状态、面容、体位等，又可观察评估对象身体某一部位的情况，如皮肤、黏膜、舌苔、胸廓、骨骼关节外形等。检查深暗的部位（如咽部、耳道、鼻腔等）需借助深部照明工具，如手电筒、额镜等。对于特殊部位（如鼓膜、眼底等）则需用某些仪器（如耳镜、检眼镜等）帮助检查。视诊应在充足的自然光线下进行，被观察的部位要充分暴露。灯光下难以辨别出轻微的皮肤黄染、发绀、皮疹及出血点等。搏动或肿块的轮廓常需在侧面来的光线下才能观察清楚。

二、触诊

触诊（palpation）是评估者通过手的感觉进行检查的一种方法。触诊适用于体表温度、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度、压痛，以及脏器肿块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等检查。以手的指腹和掌指关节部掌面的皮肤感觉最为敏感，因此触诊时多用这两个部位。

（一）方法

1．浅部触诊法

通常用右手轻轻平放于检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作进行柔和的滑动触摸，试探有无肿块、触痛、抵抗或肿大脏器等。此法适用于体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉和神经，阴囊、精索等检查。

2．深部触诊法

检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊主要用以察觉腹腔病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种：

（1）深部滑动触诊法：在评估对象腹肌松弛和呼气时，检查者用稍弯曲的二、三、四指末端逐渐压向腹腔的脏器或包块，并连同该处的腹壁皮肤一起，在被触及的脏器或包块上作上下左右的滑动触摸，以了解其形状、大小、硬度、活动度、有无压痛及表面情况等。如为肠管或条索状包块，则应作与其长轴相垂直方向的滑行触诊。此法常用于腹腔深部脏器、包块和胃肠病变的检查。

（2）双手触诊法：用两手进行检查，左手将被检查部位和脏器推向右手，使其更接近于体表，以利于触诊。应用此法可以更清楚地触摸到被检查的实体如肝、脾、肾和腹腔肿瘤等。

（3）深压触诊法：又称插入触诊法。以一两个手指垂直地在腹部逐渐深压，探测腹腔深在病变的部位，以确定腹腔内脏器或组织的压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手指抬起，询问评估对象是否感觉疼痛加重或察看评估对象面部是否出现痛苦表情。

（4）冲击触诊法：又称浮沉触诊法。当腹腔积液量较多时，肿大的肝、脾或肿块不易触及，此时可用三四个相互并拢的手指，取70°～90°角，在腹壁相应部位进行短促的冲击，在冲击后指端不离开腹壁。当指端向下冲击时，腹水向四周分流，腹内肿块或肿大的肝、脾浮起并可接近腹壁而被触及。此法常会使评估对象感到不适，操作时应避免用力过猛。

（二）注意事项

（1）检查前应先向评估对象讲明检查目的和配合动作，检查时手要温暖，动作轻柔。评估者一般位于评估对象的右侧，面向评估对象，随时观察有无痛苦表情。有时也可位于评估对象的对面或背面，如检查颈部淋巴结或甲状腺时。

（2）评估对象的体位应随检查目的不同而有区别。如触诊腹部时，一般采用仰卧位，低枕，两手安放于躯干的两侧，两腿屈起并略分开，尽量使腹壁肌肉松弛。检查肝、脾及肾时可采取侧卧位。触诊腹部肿块时可用膝肘位，以提高触诊的正确性。对有呼吸困难的评估对象进行触诊时，可让评估对象取半卧位，以免平卧位使呼吸困难加重。

（3）对腹痛评估对象的检查，宜从无痛部位开始触诊，最后检查患部，避免因疼痛和精神紧张所致的腹壁紧张。

（4）触诊时要手脑并用，结合专业理论知识和现有病史，边触边想，注意病变的解剖位置关系和病理生理意义。

三、叩诊

叩诊（percussion）是指评估者用手指叩击或以手掌拍击被检查部位，使之震动而产生声响，根据震动和声响的特点来判断该部位有无异常的检查方法。叩诊主要用于胸、腹部检查。

（一）方法

1．直接叩诊法

包括指叩法和拍叩法。指叩法是将右手中指各关节稍屈曲，利用腕部的屈伸动作，用指端叩击被检查部位的一种方法，可用于检查骨骼的叩击痛等。拍叩法是用并拢的第2～4指的掌面拍击被检查部位的方法，用于大面积的浅部病变，如胸腔大量积液或积气、腹腔大量积液等。

2．间接叩诊法

评估者将左手中指的第二指节紧贴放在被检查部位，作为板指，但勿加压，其余四指和手掌微微抬离被检表面；右手中指为叩指，各指节屈曲，前臂不动，仅利用腕关节的活动带动叩指，使其指端垂直地叩击在左手中指第二指节上。叩击后，叩指应立即弹起，以免阻碍被叩部位的震动。

（二）叩诊音

1．清音　是一种音调低、音响较强、振动持续时间较长的声音，是正常肺部的叩诊音。

2．浊音　是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的叩诊音。当叩击被少量含气组织覆盖的实质性脏器，如叩击肝脏或心脏被肺脏边缘所覆盖的部分时，所得的叩诊音即为浊音。

3．实音　又称绝对浊音，音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短。如叩击直接贴近体表处的实质性脏器所产生的音响即为实音。

4．鼓音　是一种和谐的低音，音响强，振动时间长，如同击鼓声。正常见于左下胸的胃泡鼓音区及腹部。

5．过清音　是属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。

（三）注意事项

1．叩诊时嘱评估对象端正姿势，放松肌肉，充分显露被检部位。叩诊中应与对称相应部位作对比，即使单侧有轻微异常，也易于发现。

2．叩击动作要灵活、短促、富有弹性，每个部位叩诊时，每次只需连续叩击2～3下，不间断地叩击反而不利于对叩诊音的分辨。

3．叩击力量应视具体情况而定。病灶小、位置表浅者宜取轻度叩诊法；被检部位范围较大或位置较深时，宜取中度叩诊法；当病灶范围大或位置深时，则需使用重度叩诊法。

四、听诊

听诊（auscultation）是用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法。

（一）方法

1．直接听诊法　是评估者用耳直接贴附于评估对象的体表进行听诊的一种方法。用此法听取的声音很微弱，也不方便。目前只在某些特殊或紧急情况下才采用。

2．间接听诊法　是利用听诊器进行听诊的方法。此法方便，可在任何体位时使用，而且听诊器对脏器运动的声音能起到放大作用。间接听诊法除常应用于心、肺、腹部外，还可听取其他部位的血管音、皮下气肿音等。

通常应用的听诊器由耳件、体件及软管三部分组成，软管的长度与手臂长度相近为宜。听诊时，将耳件嵌在耳孔内（注意耳件小孔应指向内前方），然后用手持体件放在检查部位，即可听到该部位脏器所发出的声音。钟型体件用于听取低调声音，如二尖瓣狭窄时的隆隆样舒张期杂音；膜型体件用于听取高调声音，如主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音。

（二）注意事项

（1）听诊的环境要安静，室温要适宜。指导评估对象采取适当体位，作好配合动作，如深呼吸等。

（2）放置听诊器体件时，以能与皮肤紧密接触为度，不应太紧或太松，以免影响声音的传导。

（3）听诊时，注意排除伪的音响，如听诊器与皮肤的摩擦音、肌肉收缩音等。

五、嗅诊

嗅诊（olfactory examination或smelling）是利用嗅觉辨别评估对象呼出的或身上散发出的气味的检查方法。嗅呼出气味时，评估者应位于评估对象的侧面，用手将其呼气扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的性质。临床中嗅到的异常气味多半来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、脓液及血液等。通过嗅诊往往能够迅速提供具有重要意义的诊断线索。如呼气味中，刺激性大蒜味见于有机磷农药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症等。嗅诊时应注意排除外界或患者由外界沾染来的气味的影响。

健康评估过程中，通过交谈所获得的主观资料可指导客观资料的收集，而通过身体评估等方法获得的客观资料又可进一步证实或补充所获得的主观资料。必须将不同类型的资料组合到一起，综合分析、判断，使健康资料完整、准确。健康评估的方法中应掌握交谈技巧和身体评估的基本方法，只有通过反复实践，才能熟练掌握身体评估的基本方法。

背景知识

一、功能性健康型态

近年来，Gordorn的11种功能性健康型态分类应用较为广泛，不仅收集评估对象健康问题的资料，而且收集正常活动能力或功能潜力以及有无处理自身健康问题的技能等有价值资料，使临床思维更集中明确地导向护理诊断。通过系统回顾还可避免遗漏重要的资料。

（1）健康感知—健康管理型态：评估对象目前的健康状态、既往的健康状况、保健措施。询问提示：“关于您的健康状况，您自己能不能全面地形容一下？”“您过去得过什么病？您是怎样预防控制的？”“有没有人劝您要改变一下生活方式？要改变什么？”“您平时是怎样保持健康的？”“您经常看哪科医生？”“您每天喝多少酒？吸多少支香烟？吸烟、喝酒多少年了？”“您平时服用什么药物？用药多长时间了？剂量、次数和最近一次用药的时间？是否服用营养药？”“您对什么物质过敏？当时的过敏反应情况怎样？”

（2）营养—代谢型态：饮食情况、饮食习惯、营养状态等。询问提示：“您过去24小时吃了些什么？”“您每天喝多少水或饮料？”“您有没有特殊的饮食嗜好？习惯于吃哪类食物？”“为了治病而购买特殊食品是不是花费较多？这在经济上成不成问题？”“您认为自己应当吃些什么？喜欢甜食、咖啡，还是菜里多放食盐？是否已经这样做了？”“您的体重有没有改变？胖了还是瘦了？”“您注意到体重变化有多少时间了？您对自己的体重满意吗？想要增加体重还是减少体重？您是怎样做的？”“是您自己做饭吃吗？您的牙齿有没有问题？有没有假牙？”“您嚼东西、咽东西正常不正常？有没有吞咽困难？肠胃消化好不好？有没有恶心的感觉？呕吐过吗？身上经常长疖子吗？身体各部位肿不肿？什么部位肿？”“您有过伤口吗？愈合得好不好？”“您得过皮肤病吗？出汗多不多？有没有皮肤瘙痒和脱皮？”

（3）排泄型态：大、小便情况。询问提示：“您解小便有没有改变？多长时间解一次小便？每天尿量有多少？尿液是什么颜色？解小便时有疼痛感吗？费劲不费劲？每天晚上解小便几次？做过膀胱手术吗？插过导尿管吗？当时的情况怎样？”“解小便是否影响您的工作和休息？对目前解小便存在的问题，您用什么方法应付？”“您多长时间解大便一次？最近的一次大便是在什么时间？近来解大便的规律有没有改变？大便呈什么颜色？有血吗？有黏液吗？稀不稀？”“您认为自己的大便和排便习惯正常不正常？”“保持有规律的排便，对您来说有困难吗？”“为了保持排便有规律，您是怎样做的？在饮食上注意，还是用缓泻剂或者灌肠？做过直肠和结肠检查或手术吗？”

（4）活动—运动型态：①生活自理能力；②活动能力及耐力；③疾病对活动的限制；④行走是否用辅助工具如轮椅、拐杖；⑤锻炼情况。询问提示：“您在穿衣、洗澡、吃饭和去厕所时，要不要别人帮助？”“您自己能不能做家务，例如做饭、洗衣服、买东西等？”“您每天如何安排自己的活动？体育锻炼的运动量是多大？”“您喜欢什么样的消遣娱乐活动？”“您在体育锻炼的时候，有过疼痛或不舒适的感觉吗？”“您走路有没有问题？因为您的腿脚不方便，哪些活动受到限制？”“您在过去半年里，活动能力有没有改变？对什么活动感到费力？什么活动过去能做而现在不能做了？最近有没有摔倒过？受过伤吗？”“您觉得自己有没有摔倒的危险？”

（5）睡眠—休息型态：日常睡眠情况、睡眠后精力是否充沛、有无睡眠异常及其原因、是否借助药物辅助入睡。询问提示：“您一天睡几个小时？晚上几点钟睡？早晨几点钟起床？中午睡不睡觉？什么时间睡？睡多久？”“您白天是否精力旺盛？白天有没有时间闲下来休息一会儿？”“您对自己的睡眠满意不满意？入睡困难吗？睡后醒几次？做梦多吗？”“您用什么方法帮助入睡？用过安眠药吗？”“您在住院期间睡眠如何？”

（6）认知—感知型态：疼痛、视力、听力、味觉、触觉、嗅觉有无异常，思维情况及记忆能力等。询问提示：“关于您的病，医生跟您讲过什么？”“您上过什么学？学习对您来说难不难？近来说话能不能说清楚？读书和写字有没有问题？”“请讲述一下最近一次学习新东西的经历和体会，哪一种学习方法对您最有效？”“耳朵能不能听清楚？眼睛看东西清楚不清楚？”“您的记忆力怎样？近来有什么变化？”“请您告诉我，您在面临选择必须做出决定时的感受。”“做出决定对您来说容易还是不容易？”

（7）自我感知—自我概念型态：如何看待自己、自我感觉状态、情绪状态、影响情绪的因素。询问提示：“您怎样描述您自己？”“您认为您的优点和缺点是什么？”“您对自己满意的时候多，还是不满意的时候多？”“您对自己的外貌长相感觉如何？”“这次患病，是否改变了您对自己的看法？”“您现在怎样看待自己？”“对您的健康，您最关心的是什么？”

（8）角色—关系型态：就业情况、社会交往情况、角色适应及有无角色问题等。询问提示：“您能告诉我您的家庭情况吗？”“您的家庭成员中还有要依靠您生活的人吗？”“您生病会给家庭带来什么影响？”“您住院这几天，他们会怎么样？”“家里有什么事情让您放心不下？”“您做什么工作？对自己的工作满意吗？能胜任这工作吗？您的健康是否影响了工作？”“您最近是不是感觉到和亲属、同事或其他人的关系发生了变化？”“您认为能不能从邻居和街道获得支持？”

（9）性—生殖型态：婚姻、生育情况；性生活满意程度，有无改变或障碍；女性月经量、经期、有无月经紊乱等。询问提示：“在性的方面，有没有问题让您很苦恼？”“您第一次来月经时多大？月经周期一般是几天？月经持续几天？最近一次来月经是哪一天？您的月经正常吗？”“您怀孕几次？有几个孩子？有没有采取避孕措施？效果如何？”“您自己检查乳房吗？多长时间检查一次？”“您是否注意检查自己的睾丸？有没有异常的发现？”“您使用什么避孕方法？您和您的配偶都能接受这种方法吗？”“您得过性病吗？是哪一种？不少和您情况类似的人因为疾病或手术，性能力和夫妻生活受到影响，您有没有这类问题？”“您的疾病、手术或功能低下，是否影响您作为母亲、妻子、丈夫或父亲的角色？”“您的性能力是否发生改变？和哪些因素有关系？”

（10）应对—应激耐受型态：对住院、疾病及各种事件的适应能力；对现实的态度。询问提示：“您现在最关心的是什么？”“您刚才说的这种情况使您感觉如何？”“您对自己的健康状况是否感到有压力？”“您自己是怎样缓解压力和紧张情绪的？寻求治疗、药物、酒精还是运动？”“当您烦躁和焦虑不安时，您会把心事和烦恼说给谁听？他们现在还能不能提供帮助？”“请您回想一下，在您过去生活的经历中是否感受到某种压力？”“在那段困难的日子里，为了应付这种压力，您是怎样做的？”

（11）价值—信念型态：能否在生活中得到自己需要的力量和希望的源泉；有无宗教信仰等。询问提示：“宗教和上帝对您的生活是否有特别重要的意义？如果是，能不能描述一下，它们是怎样影响您的生活的？”“您是否参加您认为重要的宗教活动？”“什么样的宗教书或象征物对您有帮助？祈祷对您有帮助吗？疾病是否使您对宗教信仰的感觉或信念有所改变？或者影响了您的信仰活动？”“您经常思考人生价值吗？有没有烦恼？有没有相互矛盾的价值观？”“需要我通知您信仰组织里的人吗？”“您想不想和哪个人说说话？”“住院是否需要支付数额较大的费用？您是如何解决费用问题的？”“是否参加了医疗保险？”

二、护理诊断的发展过程

护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程所产生的反应的一种临床判断。护理诊断提供了选择护理干预的基础，以达到护士职责范围的预期结果。护理诊断是护理程序的第二个步骤，它是在收集资料的基础上，对被评估者生理、心理、社会适应能力等健康状况及需要进行分析，用得出的结论来确定被评估者的健康问题，并得出引起健康问题的原因。

1982年，北美国际护理诊断协会（International North American Nursing Diagnosis Association，NANDA-I）成立于美国，是护理标准化语言权威性的研究与发展机构，其标志“NNN”代表了3个领域，即国际护理诊断分类系统（International Nursing Diagnosis Classification，ND）、护理措施分类系统（Nursing Interventions Classification，NIC）和护理结局分类系统（Nursing Outcomes Classification，NOC）。北美国际护理诊断协会定期召开护理诊断会议，并审查、收录和定时更新（每2年1次）护理诊断；截至2013年，已审定通过216项护理诊断。

知识拓展

一、社区居民健康体检

健康体检或称健康检查，是指对无症状个体和群体的健康状况进行医学检查与评价的医学服务行为及过程，其重点是对慢性非传染性疾病及其风险因素进行筛查与风险甄别评估，并提供健康指导建议及健康干预方案。健康体检是实施疾病早期预防和开展健康管理的基本途径及有效手段之一。

浙江省于2006年起设立农民健康体检专项资金，为全省参加新型农村合作医疗的农民每两年提供一次免费健康体检，并建立健康档案。该项工作是体现以人为本和预防为主的卫生工作方针的重要举措，是巩固和完善新型农村合作医疗制度、实施农民健康工程的重要内容，也是建设社会主义新农村、构建和谐社会的内在要求。社区居民通过健康体检，可达到“无病早预防、小病早发现、大病早治疗”的目的。

二、健康体检基本项目（必选项目的部分）

表2-1　健康体检基本项目

续表

引自：中华医学会健康管理学分会．健康体检基本项目专家共识．中华健康管理学杂志，2014，8（2）：81-90．

拓展训练

患者，男，64岁，农民，初中文化，上腹反复疼痛4年，餐后疼痛更明显。近2个月，上腹疼痛节律变得不明显且呈持续性胀痛，消瘦，黑便，因而入院。

与该患者交谈时应注意哪些方法及技巧？患者面色苍白，交谈及身体评估时应注意什么？

小结

学习重点：收集健康资料的会谈技巧；健康史的内容；区别功能性型态正常和异常的变化；身体评估的基本方法。

知识点：主观性资料；客观性资料；症状；体征；会谈技巧；非语言性沟通技巧；会谈的注意事项；健康史内容；功能性健康型态分类；身体评估的基本方法（视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊）。