心电监护基础知识

心电监护是伴随现代电子技术，特别是电子计算机发展起来的现代护理监护技术，并逐步普及。中国卫生部已将心电监护列为综合性医院等级评定的必备条件。心电监护在生命救护中具有重要的价值。我们可利用心电监护仪，连续观测患者心电图的变异，动态监测及早发现病情变化，并迅速采取有针对性的治疗和护理，以帮助患者度过危险期。在学习心电图的基础上，要学习和掌握心电监护基础知识，熟悉监护内容，具备准确的判断能力；从心电监护仪的各种变化信号中，实时分析，得出监测结果，提高重症监护能力，有效提高临床重症监护的质量，使重症监护体现出先进性、科学性、实用性，全面提高护士素质，扩展延伸护理学科知识及技能，优化知识结构。

一、心电监护的作用

（一）及时判断各种心律失常

心律失常不仅是临床常见的病情或并发症，当病情变化时，如各种心脏疾病、麻醉药、气管插管和拔管、气管切开、中心静脉插管、心导管检查等手术操作、酸碱失衡、电解质紊乱、药物反应等，都可发生各种类型的心律失常。心电监护是做出及时判断的重要手段，可区分各种心律失常，特别是各种致命性与潜在致命性心律失常。严重心律失常时，常伴有血流动力学改变，心电监测又是治疗的必要依据。

（二）及时判断心肌缺血的原因

低氧血症、严重感染、低血压、麻醉过深、手术不当、二氧化碳潴留、酸碱失衡等许多因素可使心肌血流和心肌给氧减少，高血压和心动过速使心肌做功增加，心肌耗氧量增多，均能造成或加重心肌缺血。心电监护中可发现ST-T改变等，及时判断心肌缺血，有助于寻找心肌缺血的原因，采取措施，进行防治。

（三）及时判断电解质紊乱

肾衰竭、酸碱失衡、麻醉、机械通气等状态下，易发生电解质紊乱，血钾、血钙有明显升降时，心电监护能及时反映出相关问题，提供判断电解质紊乱的参考依据。

（四）判断心脏起搏的功能

安装临时心脏起搏器的患者，应用心电监护，可以了解心脏起搏器的功能，特别是心肺复苏、心脏按压时，更显出心电监护的优越性。

二、心电监护的种类

（一）心电监护系统和心电监护仪

重症监护病房常配备心电监护系统和心电监护仪，一般由一台中心监护仪和4～6台床边监护仪组成。床边监护仪的心电信号通过导线或遥控输入中心监护仪。目前，有国产和进口的多种型号心电监护系统和心电监护仪在各级医疗单位投入临床应用，常与呼吸、血压、体温、血氧等监测项目组合在一起。心电监护系统和心电监护仪多具备以下功能：①显示、打印和记录心电波形和心率数字；②报警：心率上下限声光报警，严重心律失常报警，如具有心律失常分析的心电监护仪，当室性期前收缩频发时可自动报警；③图像冻结：可使心电波形显示暂停，以供仔细观察和分析；④数小时到24小时的趋向显示和记录；⑤有的心电监护仪配备有电子计算机，可对多种心律失常做出分析，并可识别T波，测量S-T段，诊断心肌缺血；⑥有的心电监仪与除颤器组合在一起，可以实施同步电复律和迅速除颤，心电监护的作用可得到更好的发挥。这些系统在重症监测中经常使用。

（二）遥测心电监护仪

中心监测仪由主机控制，床边监测仪为无线电信号发射机，其间无导线连接。遥测半径用普通天线可达30m，用高增益天线时，可达100m，可根据医院的环境形成较广阔的心电监测覆盖面。不同型号的中心监测主机，可以同时监控4至16床患者的心电信号，可冻结心电波形，实时分析，显示患者的床号、姓名、发射机号、心率、报警上下限等信息，并能作任意时段最长达三天的遥测动态心电分析。对各种带有创伤性的辅助检查和手术实施心电监护，十分方便。该系统在重症监测中经常使用。

（三）电话传输心电监护系统

电话传输心电监护系统由发送盒和接收站构成，二者之间通过电话线路传输信息。发送盒由患者佩带，按下记录键，发送盒同步记录40s的三导联心电信号；然后拨通电话，把话筒对准发送盒的发声孔即可将心电图传送至接收站。接收站建有患者数据库，能够自动值守。电话线路通过接口卡与计算机相连，声卡负责采集、生成和发送语音信号，监视器显示心电图、患者各种信息，打印机可以打印所需心电图。重症监测一般较少使用该系统。

（四）动态心电图监测仪（Holter心电图监测仪）

动态心电图监测仪由记录仪和分析仪两部分组成，一般记录24h心电图波形，主要用于各种心律失常和心肌缺血的诊断，也用于监测起搏器功能，寻找晕厥原因及观察抗心律失常药的疗效。对重症监测一般较少使用该系统。

（五）导管法希氏束心电图描记

需用多导生理记录仪和双电极导管二部分，可以记录到希氏束电图，对房室传导阻滞的定位有重要价值，帮助决定是否需要安装永久性起搏器。重症监测一般较少使用该系统。

三、心电监护的导联选择及电极安放

（一）心电监护的导联选择

要得到连续、稳定的心电监护，不受患者移动的影响和干扰，电极一般放在患者的胸部。还可以使用改进型心电导联。选择显示P波高的导联，常规用模拟Ⅱ导联。一般来说，Ⅱ导联和V1导联适合于心律失常的监测；Ⅱ导联和V5导联是临床上监测心肌缺血的最常用导联。另外，应尽可能裸露心前区，便于放置除颤电极板，以备急救除颤之需。

1．三导联组的电极放置（标准配置）（表7-1）

表7-1　心电监护电极位置的标准配置

2．改进胸导联的电极放置（MCL）（表7-2）

表7-2　心电监护改进胸导联的电极放置

3．四导联组电极放置（表7-3）

表7-3　心电监护四导联组的电极放置

4．胸导联监测电极放置位置

同心电图检查。

（二）电极的使用

（1）首先进行皮肤处理。刮去过多毛发，用酒精棉球清洁患者将要放置监测电极部位的皮肤，用干棉球擦去皮肤上的酒精。避免皱褶不平的部位。

（2）打开一次性电极锡纸包装，取出电极。

（3）将电极线夹夹住电极。

（4）揭去一次性电极背面的纸，将电极贴于预先清洁过的皮肤处。

（5）用外科绝缘胶带固定电极线（胶带和电极之间导联线留有余额长度），这样即使患者活动，电极也不会松脱。

四、心电监护的动态观测

1．快速阅读心电监护仪显示屏的动态心电波形　显示屏上的光点自左向右移动，留下移动轨迹，周而复始，显示心电波形。模拟Ⅱ导联、V1导联、V5导联是较常用的监护导联，熟知这3个导联的心电波形特点，根据屏幕上的心电波形轨迹，进行快速比较判断。观察P波、QRS波、T波的型态，ST段有无移位，P-R间期、QT间期是否规则，RR间期是否有规律地出现。正常情况下，在同一导联中，心电波形的型态应一致。

2．冻结屏幕心电波形轨迹　当心电监护仪上显示异常情况，如心律失常、ST段偏移提示心肌缺血等，对动态的心电波形不易看清和分析时，可以临时冻结屏幕心电波形，使心电波处于静止状态，便于分析判断。

3．打印心电图　若冻结心电图显示异常情况，可打印心电图，留下资料，方便分析比较。

4．心率的监护　心电监护仪上显示闪烁的心率读数，是根据每4次心脏搏动或数次心脏搏动的时间，自动推算出每分钟心率，基本上实时反映心率。

5．心电监护仪上对几种高危心律失常情况的识别

（1）室性期前收缩：心电波特点：①心律不规则，但是室性期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间距的2倍，为完全性代偿间歇；②期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波；③提早、增宽、型态异常的QRS波；④ST段和T波的极性常与QRS波主波相反。高危情况：①R on T现象：当室性期前收缩发生的时间正好落在前一个搏动的T波上；这种期前收缩常可诱发室性心动过速甚至心室纤颤。②多源性室性期前收缩（多形性室性期前收缩）：正常的心搏与室性期前收缩的间隔时间（称配对时间）不固定，QRS波型态各异。③室性二联律：每间隔一个正常搏动出现一个室性期前收缩；或室性三联律，每间隔二个正常搏动出现一个室性期前收缩。④频发室性期前收缩：每分钟室性期前收缩次数超过5次。

（2）室性心动过速：连续出现3个或3个以上的室性期前收缩且其频率超过100次/分时，称为室性心动过速。这对血流动力学的影响较大。

（3）阵发性室上性心动过速：由于阵发性房性心动过速与阵发性交界性心动过速在心电图上或心电监护仪上难以区分，习惯上统称为阵发性室上性心动过速。心电波特点：①心房率常为160～220次/分；②心房律规则；③P波可因埋藏在T波中而难以辨认，若有P波，则其型态与窦性P波不同；④P-R间期可能正常或延长；⑤QRS波型态一般正常。

（4）心室纤颤：心电监护仪显示屏上出现振幅、波形（大小与型态）及节律均无规律的室颤心电波，按振幅高低可分为“粗颤”和“细颤”。此时，心脏停搏搏血。

（5）心室停搏（心室静止）：心室停搏是指心室电活动全部停止，心电监护仪显示屏上的心电波呈一直线，偶尔可见到P波。

（6）Ⅲ度房室传导阻滞：①P波规则出现，心房率大于心室率，P波与QRS波无固定的关系；②QRS波型态与正常相仿，心室率40～60次/分，提示逸搏起搏点在房室交界处；③QRS波增宽、型态变异，心室率低于40次/分，提示逸搏起搏点在房室交界以下水平，为室性逸搏心律。心脏传导系统器质性病变较广泛，对血流动力学影响大。

（7）其他：①高血钾：血钾超过5.5mmol/L时，QT间期缩短，ST段压低，尖峰样T波；血钾超过6.5mmol/L时，QRS波群增宽，P波振幅降低，PR及QT间期延长，ST段压低；血钾超过7mmol/L时，P波最终消失，宽大的QRS波与T波融合呈正弦波，随之心室颤动或心脏停搏。②低血钾：ST段压低，T波低平或倒置，u波增高，Q-T-u间期延长。严重的高血钾或低血钾均可导致心脏停搏。

五、心电监护的注意事项

（1）心电监护仪有多种不同型号，仪器功能和操作方法存在差异。对要使用的心电监护仪，应当仔细阅读说明书，熟悉操作方法，预先调试仪器设备的各项功能。使用时，一般应先插上电源（稳压电源），开机预热，贴好电极，接上电源导线，调整图像对比及明暗，使显示和记录清晰；适当调节音响，每次心跳有声音发出，预设心率报警上下限。患者入病房后，先记录12导联心电图，留作对照。不同型号的心电监护仪要求监测电极安放的位置可能不同，按说明书要求安放。一般每60～72h更换监测电极一次。

（2）伪差和干扰现象的识别：肌肉震颤可引起细小而不规则的波动，易误认为心房颤动；呃逆和呼吸可引起心电基线不稳和波动；电极或导线松动可造成心电基线大幅度漂移，或基线不稳；电器设备，如电风扇、呼吸机等可能干扰心电监测。

（3）消除伪差和干扰的措施：粘贴电极的局部皮肤用酒精擦干净，减少皮肤电阻，电极要紧贴皮肤。各种导线接头、电线接头应接紧，使电流良好传导。临时关掉可停用的电器，减少各种电器干扰。接好心电监护仪的地线。

（4）事先检查心电监护仪、电源线、各种导线、电源，备好记录纸、一次性监测电极等物品，提高应急监护能力。

（5）能及时识别各种严重心律失常，组织和参加急救，并为采取有效的急救措施提供参考依据。

（6）应当具有较好的心电图读片技能的基础。在心电监护观察时，应注意将显示屏的心电波与事先记录的心电图进行比较。

（7）临床实际操作应用心电监护仪时，对心电监护仪上附属的监护项目，如血氧饱和度、血压、呼吸波形、脉搏波形等，也应熟悉。

（8）遇致命性心律失常时，要及时组织实施心肺复苏、直流电复律或除颤、心脏电起搏或抗心律失常药物治疗，中止和预防发作。

背景知识

一、心电图产生原理

心脏在机械收缩之前，首先产生生物电，这种电流虽然微小，但能经组织传导到体表各部位。将心电图机与体表连接，就能把心脏的电流变化描记成一连续的曲线图，即心电图（electrocardiogram，ECG）。

（一）心电发生原理

心脏所以能产生生物电是因为心肌细胞在除极（depolarization）、复极（repolarization）的动态过程中，带电离子在细胞膜内、外两侧选择性定向流动，细胞膜表面出现电位变化，在已除极（去极）与未除极（复极）之间形成电位差，产生电流。下面是单个细胞的电产生原理。

1．极化阶段　当心肌细胞未受到足够强度的刺激时，处于静止状态。此时，细胞膜外排列着一定数量的带正电荷的阳离子，膜内有同等数量的带负电荷的阴离子。细胞膜两侧离子的这种外正内负的排列状态称为极化状态。尽管此时膜内外存在电位差，但由于细胞膜外正电荷排列均匀，各点之间无电位差，因此细胞表面没有电流形成，如用检测电极在细胞表面描记，则描记出一水平线，称为等电位线或基线。

2．除极阶段　当心肌细胞膜的一端受到足够强度的刺激时，该部位细胞膜对离子的选择性发生改变，膜外阳离子快速内流，呈现细胞膜外负内正，极化状态消除，这一过程称为除极。除极迅速向整个细胞扩展，已除极的部分膜外为负电荷，而未除极的部分膜外仍然是正电荷，二者之间产生了电位差，细胞膜表面形成电流，电流的方向与除极的方向一致。此时，放在细胞外的检测电极，如面对除极的前方，可描记出向上的曲线；背离除极的方向，则描记出向下的曲线；在细胞中部，描记出的波形先正后负。除极结束，膜外均匀分布负电荷，电位差消失，电流消失，曲线回到基线。

3．复极阶段　心肌细胞除极后，膜内外的离子分布又逐渐恢复到极化状态，这一过程称为复极。一般说来，先除极的部位先复极，复极的方向与除极方向一致。膜表面在已复极与未复极之间出现电位差，再次产生电流。但电流的方向与复极方向相反，故在同一部位描记到的复极波形与除极波形方向相反。由于复极过程进行缓慢，电量分散，其波形低、宽而圆钝。

细胞只有在除极和复极过程中才能产生电流，描记出波形。在电流方向、强度恒定的前提下，波形的方向、型态、振幅高低与检测电极的方位和电流方向所构成的角度有关，夹角越大，电位越小，方向、型态和振幅随之发生变化。

（二）心电向量概念

心肌细胞产生的电流，既有大小，又有方向，称为心电向量（vector cardiograph）。一般用一箭矢来表示，箭头所指的方向表示心电向量的方向，箭矢的长度代表心电向量的大小。心电向量的方向与心肌细胞电流的方向一致。单个心肌细胞可在除极或复极时各产生一个心电向量，无数个心肌细胞则产生无数个心电向量。把两个或两个以上的心电向量综合成一个心电向量，该心电向量称为心电综合向量（resultant vector），其法则是：综合同一轴的二个心电向量，方向相同的，其大小为箭矢长度相加，方向不变；方向相反的，心电向量的大小为箭矢长度相减，方向即较大心电向量的方向；二个心电向量构成一定角度的，可应用合力原理，将二个向量构成平行四边形，其对角线为综合向量。心电综合向量的大小，除了与各向量之间的角度有关以外，并与心肌细胞数量成正比关系。

心脏是一个立体脏器，在整个心房或心室的除极或复极过程中，先后产生无数个大小、方向各不相同的心电向量。除极和复极的过程有很多个瞬间，某一瞬间的综合向量称为瞬间综合向量。按时间顺序把除极或复极过程中所有瞬间综合向量箭头顶点连接起来，就是立体心电向量环。在一个心动周期中，主要的立体心电向量环有三个，即P向量环、QRS向量环、T向量环。它们具有一定的运行方向、空间方位和大小。

P向量环：心房除极产生P向量环。心房的除极顺序为右房（从窦房结所在部位开始）→左、右心房→左房，其运行路线为右下→左下→左后上方。该环小，基本上与额面平行，略向前。整个心房除极的综合向量指向左下略向前。

QRS向量环：心室除极产生QRS向量环。心室的除极从心内膜面向心外膜面进行，其顺序是室间隔（从室间隔左侧中部向右进行）→左、右心室游离壁→心室基底部，其运行路线为右前下→左前下→左后下→左后上方。该环最大，整个心室除极的综合向量指向左后下。

T向量环：心室复极产生T向量环。心室肌的复极顺序与单个细胞不同，其复极顺序与除极顺序基本相反，心室除极从心内膜向心外膜方向推进，而复极则从心外膜侧心肌缓慢地向心内膜侧心肌进行。导致这种后除极的心肌先复极的原因，可能是由于：①心外膜下心肌的温度较心内膜下心肌高；②心室收缩时，心外膜侧心肌承受的压力比心内膜侧心肌小。因此，T向量环运行方向与QRS向量环基本一致。

（三）心电向量环和心电图

心电图是立体心电向量环经过二次投影而形成的：①第一次投影，用平行光线垂直地从立体心向量环的前面、上面和侧面（多用右侧面）照射到环体上，在其背面、下面和侧面可形成型态不同的平面心电向量环，依次称为额面、横面和侧面心电向量环；②第二次投影，把平面心电向量环投影到导联轴，就形成该导联心电图，P向量环、QRS向量环、T向量环分别形成心电图的P波、QRS波群和T波。额面心电向量环只能向肢体导联轴投影，横面心电向量环只能向胸导联轴投影。

二、心电图的导联体系

将电极置于人体表面具有一定距离的不同位置，用导线与心电图机电流计的正负极连接，这种连接方式称为导联。不同的检测部位和不同的连接方式可组成不同的导联。目前临床上应用最多的心电图导联有12个，称为常规心电图导联。

（一）常规心电图导联

1．肢体导联（limb leads）

肢体导联的电极放置部位只有3个，即右上肢（R）、左上肢（L）和左下肢（F），通过不同的连接方法组成6个导联。

（1）双极肢体导联：双极导联将正极和负极分别置于人体表面的两个位置，描记到的心电图反映两点之间的电位差变化。双极肢体导联的心电图反映两个肢体之间的电位差。双极肢体导联习惯上称为标准导联，其连接方法有三种（图7-26）。

图7-26　标准导联的连接方式

Ⅰ导联：正极连接左上肢，负极连接右上肢。

Ⅱ导联：正极连接左下肢，负极连接右上肢。

Ⅲ导联：正极连接左下肢，负极连接左上肢。

（2）加压单极肢体导联：单极导联将正极连接人体表面某一部位，负极连接无干电极，描记到的心电图基本上反映正极所在部位的电位变化。无干电极的连接方法是在左上肢、右上肢和左下肢的三个电极的三条导线上各串5000Ω的电阻，并连接到一点。此点电位接近零，可以认为是无干电极。因为单极肢体导联描记的心电图波形小，临床不易辨认，所以修改连接方法，即在描记某一单极肢体导联心电图时，将该肢体与无干电极的连接截断，这样能使波形不变，电压增加50%，故称加压单极肢体导联。加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF的正极分别置于右上肢、左上肢和左下肢（图7-27）。

图7-27　加压单极肢体导联连接方式

2．胸导联（chest leads）

胸导联属单极导联，正极连接胸壁固定部位，负极与无干电极相连。常用的V1～V6导联连接部位如下（图7-28）：

图7-28　胸导联连接方式与检测电极位置

V1导联：胸骨右缘第4肋间。

V2导联：胸骨左缘第4肋间。

V3导联：V2与V4连线的中点。

V4导联：左锁骨中线与左第5肋间相交处。

V5导联：左腋前线与V4水平线相交处。

V6导联：左腋中线与V4水平线相交处。

全部描记上述12个导联的心电图一般能较全面地了解整个心脏的电活动情况。如果病情需要，可增加某些导联。如疑有后壁心肌梗死加做V7～V9导联；疑有右室心肌梗死、右室肥大、右位心加做V3 R～V6 R导联。这些检测电极的位置如下：

V7导联：左腋后线与V4水平线相交处。

V8导联：左肩胛下角线与V4水平线相交处。

V9导联：左脊旁线与V4水平线相交处。

V3 R～V6 R导联：电极置于右胸壁与V3～V6对称处。

（二）导联轴

导联正、负极之间的假想连线，称为导联轴。

连接三个标准导联的正、负极，即将右上肢（R）、左上肢（L）、左下肢（F）三个点连接起来，构成一个三角形。此即Einthoven等边三角形，其中心O点的电位为零。三角形的三条边RL、RF、LF就是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的导联轴。从O点作三条直线，分别垂直于三个导联轴，以相交点为界，将导联轴分为正、负两侧（图7-29）。

在检测电极放置的部位R、L、F分别作一条经过O点的直线。这三条直线就是加压单极肢导联的三个导联轴（图7-30）。

图7-29　肢体导联导联轴

图7-30　加压单极肢导联导联轴

把三个标准导联的导联轴平行移动，使其均通过O点，这样六个肢体导联的导联轴均相交于零电位O点，构成肢体导联的六轴系统。以O点为界，连接正极的一侧为正，对侧为负。轴与轴之间的夹角为30°（图7-31）。

六个肢体导联的检测电极处于人体的额面。将任何一份心电图的标准导联和加压单极肢体导联按照六轴系统所示的顺序排列起来，可以看出它们的图形是逐步变化的。这对判断各肢体导联的波形有一定的价值。

胸导联各检测电极的位置基本处于同一横面。从各检测电极的放置点经过中心电端O点分别作一条直线，就构成胸导联的各条导联轴。以中心电端为界，检测电极的一端为正，对侧为负（图7-32）。

图7-31　肢体导联的六轴系统

图7-32　胸导联导联轴

心电向量投影在导联轴的正侧，形成向上的波；心电向量投影在导联轴的负侧，形成向下的波。

知识拓展

一、心电图描记

（一）描记前准备

（1）阅读心电图检查申请单，了解临床资料。

（2）向受检者说明此项检查安全、无创伤，消除其紧张情绪。

（3）取下金属饰品、电子表等，防止电波受干扰。

（4）受检者取仰卧位，肢体勿接触他人皮肤、铁床栏，全身放松，平稳呼吸，适当暴露电极放置部位，注意保暖，防止肌肉震颤。

（二）描记心电图

（1）打开心电图机电源开关。

（2）用酒精、盐水或水涂擦放置电极的皮肤，电极分别固定在两上肢屈侧腕关节近端3cm上方处，两下肢内踝近端7cm上方处和前胸。

（3）连接导联线与各电极。按规定，有红色标记的导联线连接右上肢，黄色连接左上肢，绿色连接左下肢，黑色（连接地线）连接右下肢，白色连接胸前电极。

（4）选择走纸速度和定准电压，描记定准电压曲线，观察是否准确。

（5）常规描记12个导联心电图，如果使用单导联心电图仪记录，按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6顺序描记，或者用多导联同步心电图仪同步描记。一般每个导联描记3～5个心动周期的图形。

（6）在描记过程中，需要初步阅读心电图，结合临床资料，注意以下问题：①临床资料提示有心律失常，但未描记到该图形或者已有心律失常记录，但其性质不清等，一般选择P波清晰的导联，如Ⅱ导联或者V1导联作较长时间描记，描记长度最好能达到重复显示具有异常改变的周期；②需要将定准电压加倍或减半时，应该在该导联重新描记更改后的定准电压曲线，以便正确计算电压；③疑有右室肥大或后壁心肌梗死时，加做相应导联；④注意有无各种伪差，如aVR导联的P波、T波直立向上可能是导联线接错，基线和各个波都有不规则的细小颤动波可见于肌肉颤动，细密规则的基线波动则见于交流电干扰，基线不稳可见于肢体移动或过度呼吸或某个导联线过分拉紧等，QRS波群、T波突然振幅减低或消失则可能是导联线松脱或电极板接触不良等原因所致的伪差，给予相应处理。

（三）描记后处理

（1）关闭电源，取下电极，整理导联线。协助患者整衣下床。

（2）及时注明姓名、性别、年龄、日期、时间和各导联名称，按规范贴图。

二、心电图阅读和分析方法

1．检查心电图描记技术　观察定准电压曲线是否准确，走纸速度是否稳定，有无各种伪差等。

2．判断心律　注意有无P波、QRS波群、T波及其形状、出现的规律、相互之间的关系，其中P波较小，与其他波重叠时不易发现，要仔细寻找，判断是窦性心律或者是异位心律，有无额外节律。

3．计算心率　正常情况下，心房率与心室率相同。在心房颤动等状况下，分别计算心房率、心室率。

4．确定心电轴　观察Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波方向，大致确定心电轴方位，如有必要，可计算其角度。

5．检测各波段　检查和测量P波、QRS波群、T波、U波、P-R间期、Q-T间期，判断是否正常。

6．提出心电图诊断　根据以上心电图表现，系统重点地列出其特征，结合临床资料，如果既往有心电图资料，也要加以比较，综合分析有无心律问题、传导问题、房室肥大问题和心肌问题等，提出心电图诊断：心电图正常；心电图大致正常；心电图可疑；心电图不正常。

三、心电图的临床应用价值

Einthoven是最早倡用临床心电图的学者之一，自从他确定标准导联以来，心电图的临床应用已有百年历史。由于心电图具有其他检查所不能取代的临床应用价值，能客观记录、留存心电活动，便于分析诊断、复查对照，并且是一项非侵入性检查技术，易于携带，操作简便，判断及时，价格低廉，因此，百年以来其临床应用不断得到发掘和扩展，目前已成为临床最重要且应用最普遍的检查手段之一，并在危重症的监护、抢救方面发挥了重要作用。

（1）心电图对诊断各种心律失常有肯定价值，是最重要的检查手段，并对指导治疗、判断预后有重要意义，如经食管超速抑制治疗异位快速性心律失常、心脏手术、心导管检查、起搏器或埋藏式心脏复律除颤器等的使用、抗心律失常等药物疗效及不良反应的评价都需要了解心电活动情况，描记心电图，以便及时判断和处理。

（2）对于具有特征性心电图改变和演变规律的心肌梗死者，心电图可以提供可靠的诊断依据。

（3）对于房室肥大、心肌受损、冠状动脉供血不足、洋地黄等药物作用、血钾异常等电解质紊乱，心电图有助诊断。

（4）心电图对瓣膜活动、心音变化、心肌功能等不能直接判断，但在进行其他检查时，同步描记心电图，可提供心动周期的时相标记，协助心功能等测定。

（5）心电图也被用于航天、登山、潜水等领域，以便进行心电监测。

拓展训练

一、心电图检查，12导联心电图如下图所示：

根据12导联同步心电图的图像，首先考虑：A．Ⅲ度房室传导阻滞；B．房性逸搏呈逸搏心律；C．交接性逸搏呈逸搏心律；D．窦性心动过缓；E．正常心电图滞

提示：D

二、心电图检查，12导联心电图如下图所示：

根据12导联同步心电图的图像，首先考虑：A．房性期前收缩伴室内差异性传导，呈三联律；B．室性早搏呈三联律；C．间歇性左束支传导阻滞；D．间歇性预激综合征；E．Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞

提示：B

小结

学习重点：心电图各波段的命名，常规心电图导联的体表连接部位；心电图的测量方法，正常心电图波形特点与正常值；急性心肌梗死的特征性心电图表现；正常窦性心律、房性期前收缩、交界性期前收缩、室性期前收缩、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速、心房颤动、心室颤动、二度Ⅰ型房室传导阻滞、二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞的心电图特征；心电图的描记和临床应用价值；心电监护仪电极的安放，心电监护仪上对几种高危心律失常情况的识别。