健康评估记录

学习目标

·知识目标

1.掌握健康评估记录的基本要求和混合式入院护理评估单的格式和内容。

2.熟悉一般患者护理记录和危重患者护理记录的内容；熟悉首次护理记录、日常护理记录、手术前后护理记录、出院、转科、转院护理记录的内容和方法。

3.了解护理病程记录注意事项。

·能力目标

1.能独立完成入院护理评估单填写，完成护理记录和危重患者护理记录，首次护理记录，日常护理记录。

2.能针对患者具体病情制订健康教育计划。

工作任务

患者，男，65岁，咳嗽，咳痰20年，加重2周，发热1周入院。20年来，反复咳嗽，咳白色泡沫样痰，冬季病情易发，持续2～3个月。近6年前，快步行走时气促，症状逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳。2周前因受凉后咳嗽，咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，每日量约30m l。发热1周，体温38℃左右，伴头痛。平时服用氨茶碱等药后气喘症状可减轻。既往无肺炎、肺结核和过敏史，无高血压病史，无心脏病史。吸烟史40余年，每天30支。

工作过程

护理评估：交谈，进一步了解患者病情：6年来不能从事农活，生活尚能自理，病情加重时需要家人照顾。心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对患者照顾较好，经济上得到子女帮助。身体评估：T 38.7℃，P 100次/分，R 26次/分，BP 130/80mm Hg；营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇发绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的干、湿啰音。剑突下见心脏搏动，心音遥远，心律齐，心率100次/分，腹软，肝脾未触及，肝颈反流综合征阴性，两下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC 15.0×109/L，N 90%，L 10%。X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺纹理增多和紊乱。右下肺浅淡小片状阴影。

提出主要护理诊断：①清理呼吸道无效：与支气管与肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关；②低效型呼吸型态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关；③气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调、肺组织弹性下降、残气量增加有关；④活动无耐力：与气道阻塞、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关；⑤体温过高：与支气管与肺部感染有关；⑥睡眠型态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关；⑦知识缺乏：缺乏慢性支气管炎预防、治疗和保健方面的知识；⑧生活自理能力下降：与呼吸困难、需要卧床休息有关；⑨潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭。

临床诊断：慢性支气管炎（单纯型）急性发作伴肺部感染；慢性阻塞性肺气肿。临床上，经过采取抗感染、解痉平喘、祛痰及呼吸兴奋剂治疗。制订护理计划，采取护理措施：休息、吸氧、饮食护理、心理护理、气道湿化排痰、病情观察等护理措施，病情缓解。

需要在规定时间内，完成入院患者的护理病历与各项护理工作记录。