心血管外科数据库和评估体系的历史回顾

在过去的40年里，心血管外科领域在提高质量方面所作出的努力取得了实质性的进展。其中一个重要方面是用于监护心脏外科手术预后的多中心数据库的发展，促进了心脏外科治疗方法和组织结构的改进。心血管外科数据库为外科实践提供了许多特有的便利条件。结合统计学分析，完整而高质量的数据库，能够用来评估多个危险因素的相互作用以及对手术预后的影响。

40年前，许多医疗中心就开始在单位内部使用局部数据库，例如Duke大学、Cleveland医院、Mayo医院以及许多其他大型医学中心和医院均使用以医院为基础的数据库，监测各自医院的手术量和病死率等统计数据。1972年，美国退伍军人管理局成立了心脏外科顾问委员会，开始了第一个大规模、多中心的心脏手术预后监测。在该委员会的指派下，退伍军人管理局半年度报告和监督工作相结合，以确保该系统内部心脏外科治疗的质量。直到1988年，美国退伍军人管理局心脏外科顾问委员会一直使用未校正的病死率及手术数量作为判断结果的主要数据。该数据库资料显示，从1975—1984年，每年体外循环的数量从3000例增加到6400例，而冠状动脉搭桥手术病死率从4.7%下降到3.6%。虽然大部分手术病死率与病人相关的合并症有关，但外科和内科治疗技术的提高，对手术病死率的降低也起到了重要作用。

1986年，美国健康保健财政管理局向公众公布了冠状动脉搭桥的原始病死率数据。遗憾的是，这些病死率数据并没有对临床病人的危险因素进行风险调控，而且，诊断分类混杂，没有对病人疾病的严重程度以及存在的合并症进行综合的、针对具体病人的风险调控。这些数据的公布引起了广泛的担忧：非风险调控病死率并不能准确反映各个治疗组所处理的复杂病例的情况。一般认为，在没有精确的病人具体临床危险度分层的情况下，各个心脏治疗组手术结果的比较毫无意义，无论是对病人治疗方案的选择，还是指导性决策的制定，均是无用的。美国健康保健财政管理局的这一行为强烈刺激了美国胸外科医师学会（STS）用风险调控的方法创立自己的心脏外科数据库。

1987年，美国退伍军人管理局心脏外科顾问委员会，也在大约45个退伍军人管理局心脏外科治疗组中使用非调控手术病死率和手术数量，作为主要的质量监控指标。用冠状动脉外科协作研究组织所使用的对数回归分析方法，对临床和冠状动脉造影中影响手术病死率的预测因素进行多变量区别分析。退伍军人管理局还创建了冠状动脉搭桥手术和心脏瓣膜置换手术风险模型。该方法使用活页表格，收集所有外科治疗过程中的数据，包括病人具体的临床危险因素、心导管检查评估数据、手术细节、病死率以及主要并发症发病率等变量。这种尝试揭示了个体病人的危险因素在决定心脏外科治疗预后方面可能起到重要作用。在这些早期研究的基础上，两个大规模的全国性数据库即美国胸外科医师学会数据库和退伍军人管理局心脏外科数据库应运而生，它们以补充和协同的形式定期报道心脏外科治疗情况，以努力提高心脏外科医疗质量。同时，许多大的地区数据库也得到了发展，包括新英格兰北部血管疾病研究组和纽约州数据库。

1999年欧洲也建立了针对欧洲人群的欧洲心脏手术风险评估体系（EuroSCORE），直到2004年，中国心脏手术风险评分系统才开始建立。