冠心病冠状动脉旁路移植术（CABG）俗称冠状动脉搭桥，这项新技术从它诞生之日起，经过30多年惊人的发展，已在全世界范围内广泛开展，至今仍处在上升势头，不断展示它强大的生命力和多姿多彩。一种技术能在如此宽阔领域和漫长岁月经受考验而始终显露它引人注目的威力，充分显示其先进性和科学性。
冠状动脉搭桥，与冠心病药物治疗和介入治疗合理有机地结合，有效地缓解了冠心病人的心肌缺血症状，提高了生活质量，并延长寿命，从而使一大批冠心病病人重新走上工作岗位，以健康的“心”身重新开始新的生活。
本章简要介绍冠状动脉搭桥术、冠状动脉搭桥简史、全动脉化冠状动脉搭桥，微创冠状动脉搭桥以及不停跳冠状动脉搭桥，希望能使你对冠状动脉搭桥有一个比较全面而客观的认识，轻松愉快的手术将带给你健康与幸福的“金桥”。
1.什么是冠状动脉搭桥术
冠状动脉搭桥术就是让心脏搏出的血液通过所架设的“桥”——旁路血管供应狭窄或梗阻的冠状动脉远端缺血的心肌，从而改善心肌缺血缺氧状态，使心绞痛得以控制的治疗手段。其方法是通过选取自身的动脉（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉等）或自身静脉（大隐静脉、小隐静脉等）做搭桥材料，用原位乳内动脉或胃网膜右动脉，或将桥血管一端吻合于升主动脉，另一端吻合在狭窄或梗阻的冠状动脉远端，就像在你的家庭装修中铺设水管把水引到厨房一样，把新鲜血液输送到你的渴望氧气的心肌。
冠状动脉搭桥术，使大多数心绞痛病人的心绞痛症状完全消失，无需再服用药物即能恢复日常工作和生活，生活质量较术前明显提高；并且可以延长部分有症状的冠心病心绞痛病人的生命。即使重症病人，接受手术治疗后，其生存期也明显长于内科治疗者。
2.冠状动脉搭桥术简史
冠状动脉外科的发展约有70多年的历史，从治疗症状开始，发展到直接供应冠状动脉血液循环的手术，积累了丰富的经验。从1916年Jonnesco 首先采用交感神经结封闭到1956年Bailey等冠状动脉内膜剥除术来治疗心绞痛，冠状动脉外科处于探索阶段，未取得实质性进展。1960年，Sabiston施行冠状动脉搭桥术，但因脑血管意外死亡。1963年，Lester等发表切除冠状动脉狭窄段，应用大隐静脉移植于冠状动脉之间的报告。1964年，Carrot以自体大隐静脉移植于升主动脉和冠状动脉狭窄段的远端之间，获得成功，但未报道。到1967年， Favaloro等重复推广这种手术，成为目前治疗冠心病的有效方法。Favaloro和Green分别于1966年和1968年成功地应用乳内动脉作冠状动脉搭桥术。随后冠状动脉搭桥术在全世界范围内逐年增加。这种手术方法适合于约80%以上的冠心病心绞痛病例，狭窄部位主要在冠状动脉的主干或其分支3～5厘米，其远端通畅无阻者。主要用大隐静脉桥或大隐静脉加左侧乳内动脉桥完成。
3.什么样的心绞痛病人适合冠状动脉搭桥
心绞痛的治疗方法，主要是内科药物治疗、介入治疗和冠状动脉搭桥治疗。
内科药物治疗，只是暂时缓解心绞痛，不能从根本上解决由冠状动脉粥样硬化性狭窄引起的缺血缺氧。因此，病人心绞痛症状时好时坏。
近期内再狭窄是介入治疗目前尚不能克服的缺陷，经皮冠状动脉腔内球囊成形术后6个月内再狭窄率30%～50%，支架治疗后6个月内再狭窄率20%～30%，即使最新的药物支架植入术后6个月内再狭窄率，也在10%左右。
自2003年起，为了解决支架内再狭窄问题，药物洗脱支架进入临床，但对于冠脉多支病变药物洗脱支架和冠脉搭桥疗效对比一直不明了。阜外医院对2004年4月至2005年12月间的3720例接受药物洗脱支架或搭桥手术治疗的多支冠脉病变的病人进行了比较研究。发现尽管搭桥组病人年龄更大、术前合并症更多，但随访3年后，药物洗脱支架组有更高的靶血管再血管化治疗率，并有更高的死亡和心肌梗死发生率。
那么，什么样的病人适合冠状动脉搭桥术呢？
一般情况下，经冠状动脉造影证实为三支狭窄病变者均应进行冠状动脉搭桥，两支血管狭窄病变也应积极考虑手术治疗，这对病人的预后是非常重要的。具体地说，有以下情况之一者均须考虑手术治疗。
（1）无症状或轻微心绞痛：左主干或相当于左主干病变、三支病变是明确的冠状动脉搭桥指征。
（2）稳定性心绞痛：对有明显左前降支近端狭窄在内的两支病变，若左心室射血分数＜50%，或无创检查提示心肌缺血存在，也强烈推荐施行冠状动脉搭桥。
（3）不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死：无症状及稳定性心绞痛，冠状动脉搭桥的指征均适用于此类病人。
（4）ST段抬高（有Q波）心肌梗死：一般不主张急诊冠状动脉搭桥，但对于强化的非手术治疗无效的进行性心肌缺血/梗死，若仍有存活心肌和合适的搭桥靶血管，则可尝试冠状动脉搭桥。
（5）左心功能不全的病人有间歇缺血，而无或只有很轻的充血性心力衰竭的表现，特别适合手术治疗。
（6）经皮冠状动脉腔内成形术失败后，当出现危险的血流动力学改变，病人有明显的心肌梗死的危险或导丝、支架误置到关键部位、导丝穿出、冠状动脉破裂，那么，此时选择冠状动脉搭桥是很明确的。
（7）曾行冠状动脉搭桥术的病人：再次手术的适应证与初次手术适应证一致。
（8）严重的心绞痛导致心肌梗死合并有室壁瘤形成、室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全时。
以上病人冠状动脉搭桥的临床效果、远期生存率和生活质量明显好于内科治疗或介入治疗。简而言之，对于复杂病变（多支弥漫病变，尤其是合并糖尿病的病人、左主干或相当于左主干病变、心功能不全者），冠状动脉搭桥是最佳选择。
4.冠状动脉搭桥的危险因素
你的医师会向你详细解释冠状动脉搭桥的危险因素，这些危险因素包括但不限于以下内容。
（1）大量出血。
（2）切口或胸骨感染。
（3）肺炎或胸腔感染。
（4）快速或不规律心脏搏动（心律失常）。
（5）神经损伤或肌肉痉挛。
（6）呼吸困难。
（7）记忆障碍或精神紊乱。
（8）心肌梗死、脑血管意外或死亡。
5.全动脉化冠状动脉搭桥术
应用大隐静脉搭桥较易产生血管内膜增生，严重者可以在3个月内造成桥的堵塞，而血管内膜的增生又会加速血管的粥样硬化。
多数的大隐静脉桥在术后5年会出现程度不同的堵塞。Haddieston报道1416例大隐静脉搭桥病例，术后随访5年通畅率为78%，10年通畅率为51%。而应用乳内动脉、桡动脉及胃网膜右动脉等动脉化血管桥远期通畅率高，病人心绞痛复发率低，术后乳内动脉10年通畅率＞95%，桡动脉及胃网膜右动脉等动脉桥5年通畅率＞85%。 自1998年Buxton和 1999年Lytle报道双侧乳内动脉桥远期疗效优于单侧乳内动脉桥后，全动脉化冠状动脉旁路移植术成为冠状动脉外科的发展方向。
全动脉化冠状动脉搭桥术如果选用桡动脉作为桥血管，取桡动脉前医生会进行Allen试验以判定前臂尺、桡动脉的侧支循环情况。Allen试验阴性表明尺、桡动脉的侧支循环良好，可以取桡动脉。如果你Allen试验阳性，能否用桡动脉就要慎重或需要进一步检查以明确尺、桡动脉的侧支循环情况。
作者与Paterson先生采用“Semi-skeletonized internal mammary artery grafts”（双侧半骨骼化乳内动脉桥）技术可用双侧乳内动脉完成全动脉化冠状动脉旁路移植，且有效地减少应用传统宽蒂双侧乳内动脉而导致的胸部切口并发症。而 “π grafts and total artery coronary revascularization”(《π型动脉桥与全动脉化冠状动脉旁路移植术》)则首次将π型桥应用于临床，并取得良好效果。
Allen试验
6.微创冠状动脉搭桥术
早在50年代体外循环应用之前，William Longmire 已开始乳内动脉与前降支吻合的尝试，1962年Rabiston 将大隐静脉与左冠状动脉吻合，以上手术均是在非体外循环下进行的。后来由于体外循环的普及，冠状动脉旁路移植术一般都是在体外循环心脏停搏下进行的。只有个别医院仍坚持进行非体外循环冠状动脉旁路移植术，如阿根廷Benitta 和巴西的Buffolo，现已积累了数千例临床经验，为非体外循环或小切口搭桥手术打下了基础。
近年来，微创冠状动脉旁路移植术在欧美国家也逐渐开展起来，而且手术方法层出不穷。常规胸骨正中切口改为胸骨旁切口或开胸切口，切口长度大大缩短，从而减少了手术创伤。美国史坦福大学医学院首创经股动静脉体外循环胸壁打孔胸腔镜冠状动脉搭桥术。
此外，与微创冠状动脉搭桥术相关的医疗器械也应运而生，如为了减少下肢大隐静脉切口，用内镜剥离大隐静脉，病人腿上只留下数个长约1厘米的切口。各种不同类型的胸廓牵开器、乳内动脉拉钩、机械性心脏稳定器、机器人等也应用于临床。此外尚有各种非穿透性自动血管吻合器，Excimer激光血管吻合术都在研究之中。这些方法进一步减少了传统冠状动脉搭桥的创伤，从而减轻病人的痛苦。
左前外侧小切口
7.不停跳冠状动脉搭桥术
如上所述，不停跳冠状动脉搭桥术属于微创冠状动脉搭桥术的一种。在英语文献里称为off pump或off bypass或beating heart surgery，即不用体外循环在心脏跳动的情况下进行手术。如此既可避免体外循环对机体产生的不良影响，在某些情况下又可减少手术费用（国内目前心脏固定器的费用高于体外循环的费用），从而减轻病人负担。但不停跳冠状动脉旁路术有相关的适应证，主要用于前降支血管病变，也可用于右冠状动脉及其分支的病变；对于回旋支及其分支钝圆支的病变显露需要较多地搬动心脏，可能影响血流动力学、导致心律失常或致吻合欠佳；但随着心脏固定器的改进和手术技术的提高，大多数冠状动脉搭桥均可在不停跳下完成。在手术过程中，有5%～10%的不停跳手术需改为停跳手术。不停跳手术远期血管桥通畅率略低于停跳手术。
阜外医院研究组对1999-2006年间在院内接受单纯冠脉搭桥治疗的6665例病人进行随访（全部随访至2008年9月），比较常温不停跳和体外循环辅助两种搭桥手术方式的近、远期结果。发现尽管采用常温不停跳的手术方式对病人术后早期恢复有一定的优势，但会增加远期再次再血管化治疗和发生主要血管事件的风险，尤其是对那些术前具有高风险因素的病人。长远评估疗效花费，比常温不停跳冠状动脉搭桥的病人也要差于体外循环辅助下搭桥手术。
美国总统克林顿和俄罗斯总统叶利钦均是在体外循环辅助下进行的冠状动脉搭桥手术。
不停跳冠状动脉旁路术的相对禁忌证包括：①冠状动脉血管条件差，呈弥漫性病变，严重钙化，管腔内径≤1.3毫米，需行内膜剥脱者；②行不停跳冠状动脉搭桥术过程中，血压下降或出现不易控制的室性心律失常，应立即建立体外循环者；③需要较深的冠状动脉心肌桥者；④同期需行其他心内手术，如心瓣膜置换术、室壁瘤切除术和血栓清除术者；⑤严重肺动脉高压者；⑥巨大左心室伴心功能不全者。
每一位病人的病情不同，手术方式也不完全一样。什么样的手术方式最适合你，你的手术医师会全面考虑，选择最佳方案。
非体外循环下左侧乳内动脉前降支冠状动脉搭桥术
非体外循环下大隐静脉钝缘支冠脉搭桥术
8.冠状动脉搭桥手术的时间和过程
当病人进入手术室后，首先要连接心电图，以便进行心电检测；进行桡动脉或股动脉穿刺，以便连续监测动脉血压；进行中心静脉穿刺，留置中心静脉插管，以便进行中心静脉压监测和输液；进行导尿、麻醉、气管插管等。需要30～40分钟时间。然后将病人摆好体位，进行皮肤消毒，铺无菌单，医师穿手术衣等，大约需要20分钟。此时才能正式开始手术，开胸，取乳内动脉，同时由助手取桡动脉或大隐静脉，然后建立体外循环，开始移植血管的吻合。此过程需要2～3小时。最后是止血、放置引流和关胸，需要30～60分钟。因此，整个冠状动脉搭桥手术前后（从病人进手术室到回到监护室）需要4～6小时。在此期间，家属请耐心等待，不要着急。
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