心房纤颤的治疗方法

●药物治疗：仅为辅助治疗，直流电复律后或住院后实施，须精确监控以预防不良反应；

●直流电复律：需要住院，适用于持续性心房纤颤，不能治愈慢性心房纤颤，疗效随病人病史延长、心房扩张和年龄的增加而显著降低；

●房室结消融＋永久起搏器：昂贵、卒中危险性高；

●植入性除颤器（ICD）：昂贵、对慢性心房纤颤病人无效；

●心内科导管消融：要预先进行繁杂的标测，经静脉导管点状消融，消融区域极其有限，难以达到连续、线性的透壁损伤；操作时间长，成功率低，手术价格昂贵；

●心外科心房纤颤手术：治愈率高、价格相对较低、唯一有效的慢性心房纤颤治疗方法。

1.初始治疗

心房纤颤的治疗因病因不同而不同。一般而言，心房纤颤的起始治疗目的是通过以下方法来改善生活质量。

●预防血栓形成；

●减慢心室率；

●恢复和维持正常心律。

药物治疗对大多数病人有效，但有时需要试用不同的药物或联合用药以发现对每个个体最有效的药物。有些病人需要3种药物：一种预防血栓形成，一种用于减慢心率，第三种用于维持正常的心律。

（1）用抗凝剂防止血栓形成：你的医生将根据你发生血栓的风险高低决定是否应用抗凝药（如华法林）（Warfarin）进行抗凝。心房纤颤的病人血栓形成的风险增高，因此抗凝治疗是其治疗中的重要部分。一些病人需要终身服用抗凝药。

抗凝药，有时叫做“血液稀释药”，是干扰机体血液凝固机制的药物。他们并不改变血液的“黏稠度”。而是延长血液凝固所需要的时间。通过这种方法，预防心脏和血管内血栓的形成。

如果你形成血栓的风险较低，医生可能建议你服用阿司匹林（100～325 mg/d）而不是华法林。但是有明显脑血管意外风险的心房纤颤病人，长时间服用阿司匹林，预防血栓形成的效果不如华法林。

除了长时间应用抗凝药预防血栓形成，心脏电复律前后也要应用抗凝药。心脏电复律时，当心房纤颤终止、恢复正常心律时，血栓脱落的风险明显增高。对于异常心律超过24～36小时的病人应引起高度重视。心脏电复律后几小时到三四周内，心房功能或许不能恢复正常。在此期间，可能形成血栓，并漂流到机体其他部分。

因此，强烈建议病人进行心脏电复律前服用抗凝药3～4周，复律后至少服用1个月。在很多病人，抗凝药应当服用更长时间。在此期间，“凝血酶原时间”血液凝固实验报告的“国际化标准比值（INR）”应当介于2.0～3.0。每月（或更短时间）需要进行血液凝血功能检查，以调整和检测抗凝药的剂量。如果你服用的抗凝药过少，脑血栓的发生率增加；如果你服用的抗凝剂量过大，可能导致出血。根据化验结果和医嘱准确服用抗凝药物。

你的目标INR值是：__________________________。

另一种代替心脏电复律前口服抗凝药3～4周的方法，是通过心脏超声检查左右心房内有无血栓。经食管超声的探头比经胸超声更接近心脏。如果经食管超声没有发现血栓，进行心脏电复律前就不用服用抗凝药，但心脏电复律时和复律后应当至少服用1个月的抗凝药。

很多食物和药物（包括心脏用药）可能干扰抗凝效果。服用华法林时服用阿司匹林可能增加出血的风险。在服用抗凝药前，告知医师你所服用的所有处方药和非处方药。向医生咨询有关抗凝的详细情况。

（2）通过药物控制心室率：大多数控制心房纤颤快速心室率的药物作用机制相似。他们减慢由心脏上部心腔通过房室结传向下部心腔的电信号。控制目标时静息时心率每分钟70～100次，运动时100～120次。因此医生可能在你静息或运动比如快速步行或爬楼梯后检查心率。有3种药物单独或与其他药物合并应用以控制心室率。

① 洋地黄：如地高辛，这类药物以往用得最多。但是，地高辛对活跃的病人和电信号快速通过房室结的病人作用较差。

②β受体阻断药：例如普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔（氨酰心安）、醋丁洛尔等，这类药物特别对活跃的病人、冠心病或心衰的病人，或心肌梗死的病人有帮助。大多数病人能很好地耐受此类药物，但其不良反应也妨碍了一些病人的使用。

③钙通道阻滞药：例如维拉帕米和地尔硫，这类药物对很多快速心室率的病人有帮助。钙通道阻滞药一般能够很好地耐受。

药物对不同的病人作用不同。你可能需要使用几种药物从2天到2个月来明确他们是否有效。也可能你服用的药物一开始几个月或更长的时间有效，然后疗效降低，这时你需要试用其他药物。

详细咨询药物的不良反应，例如，一些药物可能降低心脏的泵功能，也可能刺激胃或将心室率降得过低。如果你认为有明显的不良反应，立即与你的医生联系或通过120急救。

（3）恢复正常心律：脑血管意外或其他并发症后血栓变小，一般能够恢复正常心律。可以通过药物或电复律。

① 通过药物恢复正常心律：抗心律失常药物可以防治异常心跳。在一些情况下，这些药物也可以用于恢复正常心律。包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔、多非利特、伊布利特和胺碘酮等。这些药物可能引起严重的不良反应，包括使心律失常。当病人服用此类药物时，他们常常需要住院连续进行心脏检测。不良反应取决于心脏疾病的严重程度。详细询问你所服用药物的特殊风险和可能带来的益处。

② 心脏电复律：心脏电复律是通过释放较小的电刺激，将心脏的病态节律转复为正常心律。电复律可用于药物复律失败后，或用于药物复律之前。可以进行一次或一次以上的电复律。有时药物不能很好地恢复正常心律，但电复律后能够很好地维持心律。你的医生将决定电复律对你来说是否合适，以及是否合用抗心律失常药物和抗凝药物。

③ 长期药物治疗：很多病人不需要长期药物治疗以维持正常心律。基础疾病，例如甲状腺激素减少后心脏节律可能恢复正常。大约1/3的病人开胸手术后会发生心房纤颤。心脏手术后用药物维持正常心律仅需要3～6个月。

一些病人心房纤颤时并没有症状，他们仅需要药物来控制快速心室率，防治血栓形成。另外一些病人可能曾经有症状，但随后可能几个月或几年均不再发作。另一方面，一些病人首次发作后几周内可能再次发作，且很难预测哪些人会复发。那些心律失常复发，并且有症状者，健康和活动受到了很大影响，需要长期治疗。

应当根据每个病人的具体情况选择药物。一种药物对一个病人有利，但可能对另一个病人有害。而且，抗心律失常药物可能与其他药物，如抗凝药物相互作用。因此，当你开始服用抗心律失常药物或其他药物时，你需要仔细检测。大多数情况下，开始或改变抗心律失常药物需要在医院内完成。

（4）长期治疗的成功率：治疗心房纤颤有时很困难。服用抗心律失常药物的心房纤颤病人只有一半能够维持正常心律。对于大多数病人，药物治疗只能部分成功，但是，即使不能完全消除，也能明显降低心房纤颤的发生。对于其他病人，药物治疗不能防止异常心律的发生。很难预测哪位病人对某一特定药物反应好与不好。一般在明确某一药物有效之前需要试用几种药物。

是否应用抗心律失常药取决于心房纤颤病人的症状。对于一些病人，抗心律失常药的不良反应大于药物本身可能带来的益处。例如，对于没有症状或仅有轻微症状的病人，仅使用控制心律和抗凝的药物即可。

2. 其他治疗

有时长期药物治疗不能控制心房纤颤。如果病人有持续的、不能接受的症状或快速心室率，或者不能耐受药物，他们就需要药物以外的其他治疗。

（1）置入起搏器而不消融：因为窦房结疾病需要置入起搏器的病人，置入起搏器可能降低心房纤颤的发生。在一些病人，起搏心率为80～90/分可能防治或减少心房纤颤发生的频率。另一种办法是从房间隔的中央部分激动心房，但如果心房纤颤为持续性，这种起搏器无效。

（2）心房除颤：一种叫做心房除颤器的特殊起搏器，可能降低恢复正常心律所需要的能量。几根导线永久性置入心脏。当心房纤颤发生时，通过导线电击心脏，将心律转为正常心律，或快速起搏心脏以恢复正常心律。

对于心房纤颤虽不经常发生但不能自动停止的病人，除颤器会有帮助。对于频发的心房纤颤，频繁的电击病人会感到不舒服。

（3）导管消融隔离肺静脉治疗局灶性心房纤颤：一些病人心房纤颤是由局限性“热点”病灶引起的。这些病灶一般位于肺静脉，可能是异常的起搏细胞激发心房纤颤。导管消融隔离肺静脉，能阻止这些病灶诱发心房纤颤。这种方法对于没有明显心脏瓣膜疾病、频繁发作的年轻病人最为有效。

（4）房室结消融和起搏器置入：房室结消融用于药物治疗无效或难以耐受的病人以便减慢心律。房室结消融后，需要置入永久性心脏起搏器。大多数病人房室结消融后很少有心悸、乏力，且运动耐量增加，呼吸困难减少，但是，心房在继续颤动，一些病人仍有症状。由于心房不能正常收缩，所以就需要长期抗凝，以预防心房内血栓形成。

（5）外科迷宫手术：迷宫手术是用于治疗心房纤颤的外科开心手术，手术后恢复心房和心室的正常收缩方式。迷宫手术可以消除80%～90%病人的心房纤颤，包括心房纤颤多年的病人。但是，心房纤颤可能不能立即消失，大约1/3的病人心房纤颤将继续持续6周到3个月，在此期间，仍需要药物控制心房纤颤。大多数情况下当心房痊愈后，心房纤颤将会消失。即使结果不是非常满意的病人，药物治疗也将比术前更为有效。

迷宫手术需要在体外循环下进行开心手术。一般风险很低，但每一位病人的健康状况不同，一些病人术后可能需要起搏器。有关你的特殊风险，请咨询外科医师。

心脏外科手术除颤适应证

●需要进行开心手术的心房纤颤。

√心脏瓣膜病合并心房纤颤。

√需冠状动脉搭桥的心房纤颤。

√先心病合并心房纤颤。

●有抗凝并发症病史者。

●药物治疗有禁忌者。

●心内科导管消融除颤失败者。

●所有“慢性”心房纤颤者。

行迷宫手术进行心脏外科除颤的手术方式

●切割和缝线：是手术治疗心房纤颤的金标准，但操作较为复杂、手术时间较长；

●微波：全方位能量辐射，可能危害正常心脏组织，1/4病人术后需安装永久性起搏器；

●冷冻：设备庞大复杂难操作、手术时间较长；

●干燥射频：易碳化，血栓风险性较高，严重时可能烧穿病人食管，危及病人生命；

●冲洗式射频消融：

◎快速：手术全程10～20分钟。

◎安全：线性消融，不损伤周围组织、不结疤、自动恒温60℃。

◎有效：透壁尽在掌握之中，成功率达70%～80%。

◎简便：探头可随意弯曲，可消融任何位点。