肺癌病理面临的问题与出路

国际上对于肺癌的分类世界卫生组织（WHO）从1967年至2004年修订过4次。

此分类方案虽然反映了近年来对肺癌的研究成果，丰富了肺癌组织学分类体系，但也并非尽如人意。因为这一分类完全以光镜观察为基础，往往不能真正反映肺癌的组织发生及其分化表型;再如，细支气管肺泡癌不论在病理组织学特征上，还是临床生物学行为及预后均与一般腺癌有所不同，有一定的特征性，故把它列为腺癌的一个亚型，显然不是很合理。此外，同为神经内分泌癌的有类癌、不典型类癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌等，这些不同的组织学表现被人为地分散罗列，未形成完整的神经内分泌癌系统，因此，较为杂乱;还有已见诸文献报道的巨细胞神经内分泌癌等，亦未包括进去，尚不够全面。

分类的目的都是为了最终的治疗。建立在此分类基础上的美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network,NCCN）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。

为了临床治疗的需要，将10多种肺癌的类型归纳为小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer NSCLC）两大类型。SCLC由于恶性程度高，倍增时间短，肿瘤生长迅速，较早血行广泛转移及对其化疗敏感等特点，不论在局限期还是进展期均以化学治疗为主。NSCLC 对化疗敏感性差，主要以手术、放疗等局部治疗为主。

非小细胞肺癌包括腺癌、鳞癌、腺鳞癌、大细胞癌等。之所以叫做“小细胞”实质上并不是指光镜下细胞“小”，而是指癌细胞有“神经内分泌细胞”的特点，而“神经内分泌细胞”的特点不是单凭光镜的HE常规染色的病理切片做出诊断，而是要靠免疫组织化学染色出现神经内分泌标记的阳性结果和（或）电镜下看到癌细胞具有“神经内分泌细胞”的特征性表现，才能确诊为“神经内分泌细胞”来源的癌，即小细胞癌。但是，在日常工作中，并不是每一例肺癌的病理诊断都施行了免疫标记和（或）电镜检查后做出诊断的。这样一来，临床完全依赖的病理诊断做出的小细胞癌或非小细胞癌而施行的对应的治疗方案就成了“基础不牢”的沙滩上的建筑，治疗后出现的不同疗效以及不同预后，再怎么分析总结临床经验教训也是不可靠的。

再者，现在已经发现，电镜下即使在一个肺癌细胞里，既可以看到“腺癌”的特征，也可以看到“鳞癌”的特征，还可以出现“小细胞癌”的特征，也就是说，一个肺癌细胞可以同时出现“鳞癌”“腺癌”“小细胞癌”的3个方面的特征。因此，目前建立在光镜水平的病理肺癌类型仅是“外表”而已，并不是真正的具有多少本质上的不同，那么，据此衍生出来的种种治疗规范，价值也就可想而知了。

总之，对肺癌的再认识急需深入和提高，特别对于肺癌在除病理组织学外，还在超微结构、内分泌学、细胞遗传学、细胞动力学及生物学行为上都需要有较大的变革，才有可能根本上提高肺癌治疗的效果。