军团菌病及其引起的肺炎(

1.临床特征　自1976年美国宾夕法尼亚州的费城发生暴发性军团菌感染后，军团菌被逐渐认识。军团菌为水中常见的微生物，暴发流行多见于医院、旅馆、建筑工地等公共场所。导致肺炎的病原体嗜肺军团杆菌（legionella pneumophila）是一种小而形态多样的革兰阴性杆菌，现已发现多种血清型。军团菌病系全身性疾病，轻者仅表现为流感样症状或血清阳性而无临床症状，重者则表现为以肺部感染为主的全身多脏器损害。临床一般表现为发热、寒战、咳嗽、胸痛，伴乏力及关节疼痛，可有明显胃肠道症状，肾脏及中枢系统障碍亦常见。此病可发病于免疫缺陷及免疫功能正常的人群，骨髓及肾移植患者似乎更易感。军团菌肺炎（legionaires disease）是指由嗜肺军团杆菌引起的细菌性肺炎，是非典型肺炎中病情最重的一种，未经有效治疗者的病死率较高，若患者既往体健且及时接受适当抗生素治疗，病死率较低。感染经吸入到达肺部，进入肺泡的细菌被肺泡巨噬细胞吞噬并在其中增殖，破出后再感染其他巨噬细胞。影像学初始改变为斑片状浸润，之后发展为多小叶性的致密实变。胸膜累及常见，少见空洞形成。

2.病理学特征　军团菌肺炎特征的组织学表现类似于其他细菌感染的急性支气管肺炎，以肺泡腔内混合性中性粒细胞和组织细胞为其病变特点。肺泡腔内可见纤维素样渗出，蛋白性液体沉积和红细胞。炎性渗出物中中性粒细胞的核碎裂及细胞溶解为其醒目特点，尽管其出现并不具特异性，但一定程度上提示军团菌感染。伴随症状可有DAD（弥漫肺泡损伤），但很少为唯一表现。偶见肺泡间隔出现凝固性坏死，并与血管炎相关，可见肺小血管的炎症细胞浸润及血栓形成，也可仅有血管炎而无凝固性坏死。有些病例，尤其在尸检中，可见广泛肺泡内纤维化，且急性肺炎发作后可有闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）改变。胸外播散也有报道。肺门淋巴结及支气管周淋巴结最常受累，肝、脾、肾及骨髓偶见累及。确诊有赖于病原体培养及其他方法。病理医生应在遇见任何急性支气管肺炎的活检标本时考虑此病，因为其他常见类型细菌性肺炎很少活检。

Dieterle银染色可显示组织中的军团杆菌，呈小而多形的短杆状，位于细胞内或散在分布于肺泡腔，但常出现背景染色，因而判断困难。常规Gram染色，如Brown-Brenn或Brown-Hopps，有时可呈阳性，这种染色方法不显示甲醛颗粒或其他背景物质，阳性易于识别。有文献指出改良Gimenez染色可作为冷冻切片中显示病原体的可靠方法。电镜下，炎症细胞内或细胞外可见军团菌。虽然电镜有助于判断Gram染色阴性的病例，但无特异性的超微结构特点，也不能作为常规检测病原菌的方法。

用特异性抗体行免疫组化染色也可用来鉴别组织中的病原体。免疫荧光及免疫过氧化物酶染色等方法均可用于病原体的检测，且可用于甲醛固定的石蜡切片，以及冷冻切片、痰涂片、气管分泌物及支气管肺泡灌洗液的分析。缺点是并非所有血清型的军团菌抗体均可购得，因此可能出现漏诊。许多情况下，即使应用了正确血清型的抗体，亦可出现假阴性结果。RNA原位杂交是另外一种检测的方法。

3.军团杆菌属其他菌类　目前已识别了许多与军团肺炎菌具有相似生长需求及生化代谢特征的菌类，它们表现出与军团肺炎菌有相似病理特征的急性肺炎，且同属于军团杆菌属。最常见的包括军团菌样病原体（L.bozemanii，L.dumoffii，L.Longbeachae）庞蒂亚克热的L.Feeleii和匹兹堡肺炎的病原体L.micdadei（亦称L.Pittsburgensis），部分为抗酸染色弱阳性。超微结构见匹兹堡肺炎病原体外围空间呈现出明显的电子密度致密的带，可能是抗酸染色有关的结构。