线虫肺感染

线虫（nematodes），又称圆虫（roundworms），属数量极为庞大的一类寄生虫，包括蛔虫、钩虫、丝虫属及粪类圆线虫等。人类线虫感染常见，但罕见肺组织累及。多种线虫的幼虫经肺移行，但仅作为其正常生活周期的一部分。线虫肺感染所致的病变多为幼虫移行所致的损伤及其引起的强烈炎症反应，最常见的为丝虫病及蛔虫病。

1.恶丝虫病（dirofilariasis）　肺恶丝虫病是由于人类感染了犬恶丝虫而致，非常罕见，但在美国东南沿海及Gulf海岸呈高度地方性。狗、猫、狐狸及其他哺乳动物为其自然宿主，蚊子为传播媒介的中间宿主。狗体内，成熟的成虫位于右心室并将微丝蚴释放入血液循环，蚊子吸入微丝蚴后通过叮咬将其释放入第二宿主的皮肤。进入皮肤后，微丝蚴移行至皮下组织，几个月后，它们进入静脉循环并到达右心室。人类是其最终宿主。在人体内，其到达右心室并最终死亡。肺病变是由于死亡的虫体到达肺，导致栓塞、梗死、炎症及周围纤维组织的肉芽肿反应而引起。

恶丝虫导致肺部结节，患者大多无症状，偶可见咳嗽及胸痛，其次为咯血及发热。10%～15%患者可发生外周血嗜酸性粒细胞增加。影像学的特征性改变多为孤立性、境界清楚的结节或呈“钱币”样病变。结节多位于胸膜下，直径2～3cm，境界清晰，罕见发生钙化，偶可呈多个结节。血清学检查对某些病例的诊断有效，一般行外科切除以排除恶性肿瘤。

巨检上，结节为一境界清楚的、灰黄色坏死性病变，通常呈球形并由一薄层纤维包膜环绕，有时大体上即可识别蠕虫。组织学上，恶丝虫结节类似绕以肉芽肿性炎症的梗死。其具有广泛的中心性梗死，并绕以一层数目不等的上皮样组织细胞。密集的纤维化伴慢性炎细胞浸润在一些病例可非常明显，同时可伴有大量嗜酸性粒细胞浸润。虫体位于中心的坏死组织内，并常定位于坏死的动脉腔内，不经特殊染色即可识别（图6-3）。表现为大的、圆或椭圆形结构，横断层面平均最大径200μm（100～350μm），并具有特征性厚的角质层，呈多层，并具有横向纹理（图6-4）。有时可见含有明显躯体肌肉带的复杂内部结构。老的病变可出现虫体钙化。一些病变中，内部的形态特征可能模糊不清，但角质层常可辨认，且病原体体积大、典型的血管内定位，可通过这些特征以识别病原体。由于其具有血管累及的特征，故邻近坏死结节的动脉常伴炎症，并见显著的嗜酸性粒细胞浸润，后一种改变最初被认为是肺血管炎，但缺乏坏死性血管炎，通过仔细查找病原体即可明了。

图6-3　肺恶丝虫病

坏死性肉芽肿性结节，虫体位于中心的坏死组织内;南京中大医院魏晓莹医生赠送

图6-4　肺恶丝虫病

丝虫定位于坏死的动脉腔内，横断层面呈大的、圆到椭圆形结构，并具有特征性厚的角质层，呈多层，并具有横向纹理（南京中大医院魏晓莹医生赠送)

2.肺丝虫病（filariasis）　自然感染人类的丝虫包括3种:斑氏丝虫、马来丝虫和盘尾丝虫。我国的致病病原体为前两者，主要引起淋巴结病、淋巴管炎，少数慢性感染者导致象皮肿。丝虫病累及肺少见，但有报道肺组织内出现成虫及微丝蚴。人体因感染的蚊虫叮咬而致病。

斑氏丝虫和马来丝虫的成虫一般情况下寄生于淋巴结内，可异位于肺组织内。肺组织内，丝虫虫体倾向寄生于肺动脉内，并形成栓子，进而导致肺梗死，患者表现为胸痛及咯血。在肺动脉内，虫体紧密卷曲，故一张组织切片内可见到虫体的多个横断面。病理特征主要为肺动脉内成虫虫体引起的血栓形成、阻塞及周围的肉芽肿反应。肉芽肿由嗜酸性粒细胞、组织细胞、类上皮细胞及异物巨细胞组成。肺梗死灶周围可见密集的纤维增生及慢性炎症细胞浸润。由于影像学无特异性，组织学切片显示肺梗死灶中的丝虫成虫的虫体即可诊断，其他诊断技术包括PCR技术、血清抗原检测等。

斑氏丝虫和马来丝虫的幼虫-微丝蚴可引起热带肺嗜酸细胞增多症，发病与丝虫感染引起的变态反应相关。成虫定居于淋巴结并产生微丝蚴，移行至肺血管，变性的幼虫释放出抗原导致全身和局部的炎症反应及嗜酸性粒细胞显著增多。患者表现为发热、不适、厌食、体重减轻、阵发性干咳和哮喘或气喘，周围血嗜酸性粒细胞显著升高，并可在几周后自行缓解。微丝蚴很少出现于组织切片中。镜下肺组织结构正常，可出现肺泡、间质及支气管和血管周围的组织细胞和嗜酸性粒细胞浸润，并可出现嗜酸性脓肿，脓肿中央可见微丝蚴残骸。晚期嗜酸性脓肿可发展成栅栏状上皮样细胞及异物巨细胞组成的肉芽肿。诊断依据包括:持续的血嗜酸性粒细胞增多、高滴度的丝虫抗体、外周血出现微丝蚴、血清IgE显著增高、丝虫病流行地区及抗丝虫药物治疗有效。

3.肺蛔虫病（ascariasis）　蛔虫（ascaris lumbricoides）是人类最常见的寄生虫。人类对蛔虫普遍易感，虫卵经口进入体内，在小肠内孵化成为幼虫，幼虫穿透肠壁进入淋巴及血液循环，经过肝脏、右心、肺，穿过毛细血管到达肺泡，再经气管、会厌、口腔、食管、胃，回到小肠，整个过程25～29d，脱3次皮，再经1个月余发育为成虫。

蛔虫病所致的主要肺病变为幼虫移行导致的肺炎，其他包括成虫异位寄生及虫卵肺沉积引起的病变。蛔虫幼虫所致的肺炎多与变态反应相关，并可引起支气管肺炎。临床特征包括慢性咳嗽、喘息、低热及短暂的嗜酸性粒细胞增多，甚至哮喘样呼吸困难。多数患者症状较轻，但也可出现严重病症。肺内，多数在下肺叶出现多个灰色的小实变区。镜下，肺泡腔、肺泡壁、细支气管及支气管内可查见幼虫，周围绕以嗜酸性粒细胞、组织细胞及类上皮细胞，细支气管腔内含嗜酸性粒细胞及纤维素。

犬弓蛔虫（toxocara canis）可致内脏幼虫移行症（visceral larva migrans，VLM）。犬弓蛔虫寄生于犬类小肠内，其幼虫可感染人类。多数患者在感染幼虫的数量较多时方出现呼吸道症状，且大多患者为小儿，典型表现为嗜酸性粒细胞增多症、肺炎、发热、异食癖及高丙球蛋白血症，并可致死。出现咳嗽、呼吸困难、发绀、恶心及呕吐提示晚期重症感染。犬弓蛔虫肺炎主要组织学改变为幼虫引起的肺组织内弥漫性嗜酸性粒细胞浸润，退变坏死的幼虫周围常绕以组织细胞，形成遍布肺组织的散在肉芽肿。活检或尸检组织中出现幼虫即可做出特异性诊断，血清学检查亦有助于诊断。