组织坏死性淋巴结炎血常规数据

荚膜组织胞浆菌是一种广泛分布的双相型真菌，自然栖息地为土壤。自然界中以菌丝形式存在，但在体内时呈酵母型。这一病原体最初呈地方性，存在于美国中部，其他地区也见荚膜组织胞浆菌病（histoplasmosis capsulati）的报道。荚膜组织胞浆菌常从富含鸟类粪便和湿润的土壤中分离出来。该菌在自然界中可产生大量的具有传染性的孢子，在空气中形成气溶胶而被人体吸入。其后，真菌孢子在肺泡内萌芽增殖，进而导致机体感染。

1.临床特征　大部分患者（约75%）感染组织胞浆菌后无明显症状，为自限性感染，不经治疗而自愈。其余患者表现为几种临床综合征，包括急性肺组织胞浆菌病、播散性组织胞浆菌病和慢性肺组织胞浆菌病。局限性组织胞浆菌病是急性肺组织胞浆菌病的一个重要并发症，常规病理中可遇到。

急性肺组织胞浆菌病患者临床上大多无症状，仅表现为皮肤试验阳性，胸部影像学也无明显异常，且血清组织胞浆菌特异性抗体阴性。婴儿或儿童可出现临床症状，如发热、咳嗽等，影像学可见肺门及纵隔淋巴结增大，及灶性斑片状实性浸润影。偶尔吸入大量孢子可引起临床体征，表现为类似流感症状伴胸部影像学的斑片状、模糊浸润影或结节。本类型病变虽可发生播散，但多呈自限性。

播散性组织胞浆菌病常发生于免疫系统异常的病例，如血液系统恶性肿瘤、化疗、实体器官移植、AIDS患者以及婴幼儿，健康人也可发生。不经治疗患者的病死率高。临床上表现为发热、寒战、咳痰、咯血、呼吸困难、体重减轻、头痛等不适。影像学表现为弥漫性肺间质浸润。这一类型病变的特征为广泛播散的巨噬细胞内病原体，常累及多个器官，特别是网状内皮系统。

慢性肺组织胞浆菌病常发生于有肺气肿或其他慢性肺疾病的患者。其症状与结核病相似。影像学常见肺的浸润影、空洞性病变、伴肺气肿的纤维化及孤立性肺结节（组织胞浆菌瘤）。浸润性病变多位于肺尖部，呈单个斑片状影，可进展为双侧病变。约半数患者见空洞，空洞壁薄，提示内源性再感染。纤维化病变提示病情严重，偶与肺气肿及支气管扩张相关。组织胞浆菌瘤多圆形，位于胸膜下，显示斑点状或同心圆样钙化，并伴肺门淋巴结增大及钙化。组织胞浆菌瘤易与癌混淆，特别当病灶无钙化并进行性增大时。

影像学上组织胞浆菌病的原发综合征包括肺实质内大量粟粒状钙化灶及肺门淋巴结增大钙化。此特征与结核病相类似，但后者的肺原发灶常为单个。其他类型的组织胞浆菌病还包括粟粒性钙化、胸膜增厚及肺门淋巴结增大。

2.病理学特征　在单核巨噬细胞内，荚膜组织胞浆菌常群集出现，并在其内增殖，HE染色切片上显示为周围具有空晕的嗜碱性小体。由于病原体原生质皱缩脱离细胞壁，而细胞壁HE染色时着色差，形成了透明环状区（空晕），导致荚膜的假象。HE染色可识别播散性组织胞浆菌病时巨噬细胞内酵母菌，而在肉芽肿形成的组织胞浆菌病中，病原体常无法辨认。在组织内病原体表现为小而一致的椭圆形酵母菌，直径2～5μm，无荚膜，以出芽方式繁殖，菌丝罕见。特殊染色可使细胞壁着色，故不出现空晕现象。GMS染色可显示肉芽肿中强阳性染色的窄基出芽酵母菌，坏死组织碎屑中无活性病原体也可强阳性着色。

机体对荚膜组织胞浆菌的反应随感染病原体数量、患者年龄及免疫状态而不同。吸入的孢子数量多时，免疫力正常宿主的肺病变也可快速进展，肺泡内及间质中可观察到大量的酵母菌。吸入孢子数量少则病变轻，呈自限性。年幼者及免疫抑制者，真菌病原体主要位于组织细胞内，并大量增殖，广泛累及单核巨噬系统，在器官中弥散浸润。

巨检上，多数类型的肺组织胞浆菌病与其他坏死性肉芽肿病变相类似。肺的局限性组织胞浆菌病较为独特，表现为围绕干酪样坏死中心的多个同心薄片状结构，似树木的生长年轮环。薄片状外观是局限性组织胞浆菌病的特征，但可在其他病原体感染中出现。

镜下，组织胞浆菌感染的特征性组织学改变为肉芽肿，中央有或无坏死，周围绕以淋巴细胞、巨噬细胞及多核巨细胞，很难与其他真菌及分枝杆菌引起的坏死性肉芽肿区分开来。肉芽肿常边界清楚，周围可包绕层状的无细胞胶原带，常见中心钙化。偶尔肉芽肿边界不清，炎症性病变可侵入并不规则破坏周围肺实质。常见梗死样坏死及血管炎，需与Wegener肉芽肿相鉴别。组织胞浆菌瘤的病变中央为干酪样坏死区（图6-10A），周围绕以厚的透明变性的包膜伴浸润的淋巴组织，类上皮细胞及多核巨细胞罕见。中央坏死物质可发生钙化，骨化，甚至髓样化生。酵母菌散在分布于坏死组织内（图6-10B），扭曲变形，常规HE切片难以察觉，GMS染色也着色差。

图6-10　组织胞浆菌感染

A.肺实质坏死结节，组织胞浆菌瘤;B.坏死组织中见大量组织胞浆菌

播散性组织胞浆菌病不同与本病的其他类型，常缺乏边界清楚的坏死性肉芽肿，病原体广泛出现于组织细胞中，并聚集于肺泡腔内。低倍镜下，肺泡隔及细支气管周围组织受压，肺泡膨胀扩张，其内由含多量颗粒状胞质的圆胖形组织细胞填充。高倍镜可识别细胞内的病原体。HIV感染者，酵母菌大量增殖，并可形成细胞外的“酵母湖”，坏死少见。免疫活性患者发生播散性组织胞浆菌病时，常形成有或无干酪样坏死的上皮样肉芽肿，并可进一步导致空洞形成、肺纤维化、肺气肿及钙化。

组织胞浆菌病的确诊依赖于临床标本中分离培养出病原体，或组织切片及涂片中观察到病原体。GMS染色时，组织胞浆菌偶尔着色弱，而真菌对照（通常为念珠菌或曲霉菌）呈强阳性，此时需使用含组织胞浆菌的对照。PAS染色可很好地显示细胞内病原体，但在坏死性肉芽肿中的作用有限。使用针对组织胞浆菌特异性抗体的免疫组化技术及分子生物学技术也有助于诊断。