主动脉夹层诊断最佳检查方法

一、单选题：以下每道考题有5个备选答案，请选择1个最佳答案

1.主动脉瘤的发病机制中不包括

A.中层囊性坏死　B.炎症

C.先天　D.动脉硬化

E.血管内皮细胞过度凋亡

2.男性，45岁，既往有高血压病史，突然出现剧烈撕裂状胸痛，呈持续性，累及背部。查体：血压170/95mmHg，心率90次/分，双肺无异常，最可能的诊断是

A.不稳定型心绞痛　B.急性心肌梗死

C.肺动脉栓塞　D.急性心包炎

E.主动脉夹层

3.男性，68岁，高血压病10余年，情绪激动后出现血压升高至34.7/16.0 kPa（260/120mmHg），并出现癫痫样抽搐、呕吐、意识模糊等症状；脑CT未见明显异常。诊断可能为

A.蛛网膜下腔出血　B.脑溢血

C.高血压脑病　D.高血压危象

E.脑梗死

4.下列哪项不是主动脉夹层的体征

A.夹层破裂入心包腔可引起心脏压塞，可有心包摩擦音

B.胸骨左缘第2~3肋间突然闻及连续性血管杂音

C.夹层破裂入胸膜腔内引起胸腔积液

　D.主动脉瓣的支架结构可以受损，能够导致主动脉瓣关闭不全

E.脉搏减弱或消失

5.男性，40岁。1年前发生急性心梗，下列哪项对心肌坏死的诊断最可靠

A.冠状T 　B.ST段压低

C.T波高大　D.异常Q波

E.低电压

6.女性，38岁，风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全。心悸、气短、下肢水肿。地高辛

0.25mg/天，间断服氢氯噻嗪已2个月，心电图示室性期前收缩二联律。治疗上应采取的措施首选为

A.加大地高辛用量　B.继续地高辛0.25mg/天，观察

C.加大利尿剂用量　D.停用地高辛，给钾盐和苯妥英钠

E.钾盐

7.有一怀疑主动脉夹层的患者，心脏超声提示心包积液，患者有气短，查体：颈静脉充盈，血压90/60 mmHg，心率110次/分，奇脉、心音减弱、心音遥远等，以下处理正确的是

A.急诊外科手术　B.心包穿刺

C.补液，给升压药物　D.补液，同时利用酒石酸美托洛尔

E.急诊主动脉造影，必要时置入覆膜支架

8.女性，36岁，原有风湿性主动脉瓣关闭不全，近3周乏力、发热。查体：皮肤少许瘀点，主动脉瓣区双期杂音，脾肋下触及1 cm；Hb 78 g/L。最可能的诊断是

A.风湿性心脏病　B.风湿性心瓣膜病

C.先天性心脏病　D.心肌炎

E.风湿性心脏病，感染性心内膜炎

9.动脉粥样硬化形成的主动脉瘤最常见于

A.冠状动脉开口处　B.升主动脉

C.主动脉弓　D.升动脉开口处

E.腹主动脉

10.男性，60岁。急性心肌梗死后6个月，出现严重心绞痛，血压20.0/12.7 kPa（150/ 95mmHg），V3~V5 ST段持续性抬高；X线可见心脏有反常搏动。诊断为

A.梗死后心绞痛　B.乳头肌功能不全

C.室壁瘤　D.再发心肌梗死

E.梗死后综合征

11.下列哪种继发性高血压最常见

A.主动脉缩窄　B.原发性醛固酮增多症

C.皮质醇增多症　D.嗜铬细胞瘤

E.慢性肾脏病

12.中年男性，持续胸痛，呈撕裂样，体检发现上肢血压升高，下肢血压不高，形成反常的上、下肢血压差别，应首先考虑

A.肾动脉狭窄　B.主动脉粥样硬化

C.多发性大动脉炎　D.主动脉夹层形成

E.栓子脱落致主动脉栓塞

13.女性，55岁，3天前出现头痛和视物出现双影，到医院检查后诊断为一侧动眼神经损害，脑血管造影发现动脉瘤，在此情况下动眼神经损伤一般不会出现的体征是

A.上睑下垂　B.眼球突出

C.瞳孔对光反射消失　D.瞳孔散大

E.眼球向内、向上和向下活动受限

14.女性，56岁，间断发作心前区疼痛2周，查体无异常发现，拟诊“冠心病心绞痛”。为明确诊断哪项检查最适宜

A.超声心动图　B.心电图

C.24小时动态心电图　D.心脏放射性核素检查

E.冠状动脉造影

15.主动脉的强度主要依赖于

A.内膜　B.中膜层的弹力组织

C.中膜层的平滑肌和胶原　D.外膜

E.中膜层的胶原

16.左心室功能不全最有诊断意义的听诊为

A.两肺湿性啰音　B.第一心音减弱

C.心尖区舒张期奔马律　D.心率明显增快

E.肺动脉瓣第二心音亢进

17.男性，36岁，血压16.0/13.3 kPa（120/100mmHg），口渴、多尿、四肢无力。化验检查：血钠142mmol/L，血钾2mmol/L，血PH 7.5，尿钾350mmol/天。诊断最可能为

A.原发性高血压病　B.皮质醇增多症

C.原发性醛固酮增多症　D.嗜铬细胞瘤

E.主动脉缩窄

二、多选题：以下每道考题有5个备选答案，每题至少有2个正确答案

18.主动脉夹层引起的压迫症状有

A.压迫喉返神经导致声音嘶哑

B.压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征

C.压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征

D.压迫腹腔动脉、肠系膜动脉可引起恶心、呕吐、腹胀、腹痛、黑便等

E.压迫肾动脉可有血尿、尿闭及肾性高血压

19.动脉瘤的诊断项目包括

A.超声心动图　B.胸部X线检查

C.CTA检查　D.运动平板试验

E.MRI检查

三、共用题干题：以下每道考题有2~6个提问，每个提问有5个备选答案，请选择1个最佳答案

（2O~21题共用题干）

女性，48岁，既往有高血压病史，突然出现剧烈胸痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，

伴大汗，持续1小时不缓解。查体：血压200/110 mmHg，心率90次/分，心肺无异常，心电图：左心室高电压伴V4~V6导联ST段压低0.1mV。

20.本病例最可能的诊断是

A.冠心病、心绞痛　B.冠心病、心肌梗死

C.肺动脉栓塞　D.气胸

E.主动脉夹层动脉瘤

21.确诊的首选检查是

A.超声　B.心肌酶谱

C.胸片　D.血沉

E.连续心电图监测

（22~25题共用题干）

女性，56岁，发现高血压6年，无明显诱因突感胸部刀割样剧烈疼痛1小时，并向胸背部放射，伴有大汗、焦虑、面色苍白。

22.最可能的诊断是

A.肺栓塞　B.心绞痛发作

C.主动脉夹层　D.气胸

E.心肌梗死

23.有诊断意义的辅助检查是

A.心电图　B.超声心动图

C.胸部X线平片　D.磁共振显像

E.心肌核素显像

24.需要与其鉴别的疾病不包括

A.急性冠状动脉综合征　B.急性心包炎

C.肺栓塞　D.急性无夹层的主动脉瓣反流

E.气胸

25.紧急治疗措施不包括

A.吗啡肌注　B.应用血管扩张剂和β受体阻滞剂

C.加快补液速度　D.介入手术治疗

E.鼻导管吸氧

（26~28题共用题干）

男性，50岁，既往有高血压史，突然出现剧烈胸痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持续1小时不缓解。查体：血压200/110mmHg，心率90次/分，心肺查体未见明显异常。心电图：左心室高电压伴V4~V6导联ST段压低0.1mV。

26.最可能的诊断是

A.冠心病、心绞痛　B.冠心病、心肌梗死

C.气胸　D.肺动脉栓塞

E.主动脉夹层

27.确诊的首选检查是

A.多普勒超声　B.胸片

C.继续监测心电图演变　D.血心肌酶

E.血沉

28.该患者突然出现双下肢运动障碍，神志模糊，血压140/80 mmHg，心率86次/分，持续1天，之后头部CT检查无阳性发现。可能的原因为

A.脑梗死　B.脑出血

C.主动脉夹层累及颈总动脉和椎动脉　D.短暂脑缺血发作

E.心源性脑缺血

（29~32题共用题干）

一高血压患者，48岁，突起左胸撕裂性剧痛，晕厥，一侧上肢脉搏消失。

29.该病例诊断为

A.急性心肌梗死　B.脑出血

C.主动脉夹层动脉瘤破裂　D.肺梗死

E.高血压危象

30.患者血压升高达23.9/16.5 kPa（180/124mmHg）。以下药物何者最适合

A.硝普钠　B.利尿剂

C.β受体阻滞剂　D.钙通道阻滞剂

E.转换酶抑制剂

31.此时行超声心动图检查，肯定会有下列何种异常

A.主动脉增宽＞42mm 　B.室间隔与左心室后壁区对称肥厚

C.室壁运动减弱　D.二尖瓣开放受限

E.左心房肿块影

32.查体时发现该患者主动脉瓣区新出现舒张期吹风样杂音，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动。此时应选择以下何种治疗

A.吗啡　B.硝普钠

C.普萘洛尔（心得安）　D.吸氧

E.手术

（33~35题共用题干）

男性，60岁，突起剧烈撕裂样胸痛，继以晕厥，心率110次/分，律齐；主动脉瓣区可闻及舒张期杂音；超声波检查见主动脉扩张达45mm。

33.本例周围血管有以下异常表现，但应除外

A.两侧上肢脉搏强弱不等　B.水冲脉

C.血管杂音及震颤　D.重脉

E.脉搏短绌

34.该病例诊断为

A.急性心肌梗死　B.主动脉瓣关闭不全

C.大动脉炎　D.高血压脑出血

E.急性主动脉夹层分离

35.下列情况认为易患本病，但不包括

A.左心房黏液瘤　B.妊娠

C.高血压　D.主动脉缩窄

E.马方综合征

（36~38题共用题干）

男性，60岁，因胸骨后撕裂样疼痛2小时入院。入院后出现头晕，右侧肢体麻木、疼痛、无力。查体：血压160/100 mmHg，心率100次/分，律齐，A2＞P2，右侧足背动脉搏动减弱。

36.最可能的诊断是

A.急性心肌梗死　B.脑梗死

C.高血压急症　D.主动脉夹层

E.心包炎

37.下列检查可作为确诊依据的是

A.超声心动图　B.心电图

C.心肌酶　D.胸部X线检查

E.主动脉增强CT

38.首选的降压药物

A.美托洛尔　B.厄贝沙坦

C.硝苯地平　D.硝普钠

E.硝酸甘油

（39~4O题共用题干）

男性，60岁，既往高血压病史10年，血压控制良好。晨起突然出现剧烈撕裂样胸痛，一侧上肢脉搏消失。心率110次/分，律齐，主动脉瓣区舒张期杂音。

39.初步诊断为

A.急性心肌梗死　B.主动脉夹层破裂

C.脑出血　D.主动脉瓣关闭不全

E.肺栓塞

40.下列哪项不是本病的易患因素

A.左心房黏液瘤　B.高血压

C.马方综合征　D.妊娠

E.主动脉缩窄

（41~43题共用题干）

男性，63岁，有高血压、糖尿病史多年，就诊前5小时突发胸痛，持续不缓解。查体：心率110次/分，血压90/60 mmHg，双肺弥漫性细小水泡音，心脏听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿，心电图表现胸前导联ST段压低0.2 mV，伴有对称性T波倒置。

41.诊断应首先考虑

A.急性冠状动脉综合征　B.急性心包炎

C.急性心肌炎　D.主动脉夹层

E.急性肺栓塞

42.最有助于明确诊断的检查

A.心脏超声　B.肌钙蛋白

C.胸部X线片　D.C反应蛋白

E.CT

43.如果确诊为非ST段抬高性心肌梗死，最佳的治疗策略为

A.双重抗血小板治疗

　B.抗凝治疗

C.静脉溶栓

D.IABP保护下，尽早行冠状动脉造影及血管重建术

E.硝酸甘油静脉滴注

（44~46题共用题干）

男性，70岁，因心前区疼痛1天，晕厥1次入院。既往有原发性高血压史，年轻时超声心动图提示主动脉瓣二瓣化。查体：血压90/60 mmHg，心率11次/分，双上肢血压相同，存在压差为20 mmHg的奇脉，双肺可闻及少许湿性啰音，心界扩大，心尖搏动消失，心音遥远，颈静脉充盈明显。心电图示窦性心动过速，肢导低电压。胸部X线片提示纵隔增宽，心影增大。

44.诊断应首先考虑

A.肺栓塞

B.急性主动脉夹层

C.急性心肌梗死

D.二尖瓣关闭不全伴急性左心功能不全

E.急性心包炎

45.下列检查最有助于明确诊断的是

A.冠状动脉造影　B.生化检查

C.CTA 　D.右心导管检查

E.主动脉造影

46.下一步治疗

A.补液，应用硝普钠　B.心包穿刺

C.补液，应用β受体阻滞剂　D.补液

E.急诊外科手术

四、案例分析题：每个案例至少有3个提问，每个提问有多个备选答案，其中正确答案有1个或几个

（47~49题共用题干）

男性，66岁，既往无心肌梗死病史，情绪激动后突发胸闷、气短，伴大汗和呕吐2小时。到达急诊室，血压170/105mmHg，心率108次/分，心电图V1~V4导联ST段抬高。患者高血压病史10年，糖尿病史8年。

47.提问：患者的诊断为

A.高血压危象　B.急性左心衰

C.急性肺水肿　D.急性心肌梗死

E.急性主动脉夹层F.高血压病

G.糖尿病

48.提示：入院时采血，肌钙蛋白测定阴性。提问：可能的原因是

A.可能不是心肌梗死　B.肌钙蛋白不够敏感

C.发作距离采血时间太短，外周血测不出　D.可能是变异性心绞痛

E.考虑心衰发作，肌钙蛋白不应升高

49.提问：该患者目前处置正确的是

A.重复肌钙蛋白测定，等待结果回来再确定下一步的治疗

B.直接送CCU溶栓或导管室行直接PTCA治疗

C.立即嚼服阿司匹林

D.心功能稳定后应口服β受体阻滞剂

E.如果容量允许，可适量给予利尿剂

（5O~57题共用题干）

男性，75岁，既往有高血压和冠心病史10余年。因剧烈胸痛并放射到背部和上腹部2小时，伴出冷汗，呕吐2次。查体：血压180/100 mmHg（右），140/80mmHg（左）。心率95次/分，胸骨左缘第3肋间可闻及3/6级舒张期杂音。

50.此时急诊应考虑哪些急性疾病

A.急性心肌梗死　B.心绞痛

C.急性胃炎　D.急性胆囊炎

E.急性胰腺炎F.主动脉夹层

G.急性肺栓塞H.急性心包炎

51.患者应进一步进行哪些检查确诊

A.胸部CT检查　B.心肌酶学检查

C.肌钙蛋白　D.心电图

E.胃镜检查F.血胰淀粉酶测定

G.头颅CT检查H.心脏彩超

52.此时可排除哪些疾病（提示：患者检查结果显示：血胰淀粉酶正常，心肌酶学检查正常。心电图正常，心脏彩超检查：LV 50 mm，LA 33 mm，右心房、右心室不大。CDFI可见舒张期五彩血流束从主动脉反流至左心室流出道，达心尖部）

A.急性心肌梗死　B.心绞痛

C.急性胃炎　D.急性胆囊炎

E.急性胰腺炎F.主动脉夹层

G.急性肺栓塞H.急性心包炎

53.此时可确诊什么急性病（提示：胸部CT结果显示，主动脉腔内可见条带样分隔，自升主动脉延续至胸主动脉）

A.急性肺栓塞　B.主动脉夹层

C.急性心包炎　D.急性心肌梗死

E.不稳定型心绞痛F.多发性大动脉炎

G.血管炎H.主动脉硬化

54.此时的急诊处理为

A.硝普钠　B.β受体阻滞剂

C.吗啡　D.洋地黄

E.甲氧氯普胺（胃复安）F.肾功能检查

G.急诊主动脉造影H.溶栓治疗

55.患者的完整诊断为

A.主动脉夹层　B.高血压病

C.冠心病　D.主动脉瓣关闭不全

E.二尖瓣关闭不全F.心功能Ⅱ级

G.主动脉瓣狭窄H.高血压危象

56.考虑可能的原因为（提示：患者在治疗过程中，出现少尿）

A.血容量不足　B.主动脉夹层影响至肾动脉

C.低血压　D.肾小球肾炎

E.药物中毒F.急性尿路梗阻

G.肾小管坏死H.肾盂肾炎

57.此时的进一步处理为

A.补充血容量　B.介入治疗主动脉夹层

C.多巴胺　D.监测血生化指标

E.透析治疗F.洋地黄

G.ACEI H.ARB

参考答案与解析

1.A 2.E 3.C 4.A 5.D 6.D 7.E 8.E 9.E

10.C 11.E 12.D 13.B 14.E 15.B 16.C 17.C

18.ABCDE 19.ABCE

20.E 21.A 22.C 23.D 24.E 25.C 26.E 27.A 28.C

29.C 30.C 31.A 32.E 33.E 34.E 35.A 36.D 37.E

38.A 39.B 40.A 41.D 42.C 43.A 44.B 45.C 46.E

47.DFG 48.C 49.BCDE 50.AEF

51.ABCDFH 52.ABCDEGH 53.B 54.ABCFG

55.ABCD 56.ABC 57.ABCD

6.解析：患者应用地高辛0.25mg/天，出现心悸、气短、下肢水肿，室性期前收缩二联律为洋地黄中毒表现，应该停用洋地黄制剂；间断服氢氯噻嗪已2个月可能出现低钾血症，应注意补钾。故选D。

10.解析：室壁瘤为急性心梗并发症，多见于左心室，可见左侧心界扩大，收缩期杂音，心音减弱，ST段抬高。患者急性心梗后严重心绞痛，血压升高，V3~V5 ST段持续性抬高；X线可见心脏有反常搏动，故选C。

15.解析：主动脉的强度主要依赖于中膜层的弹力组织。故选B。

17.解析：原发性醛固酮增多症临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征，血钠轻度升高，血钾降低，CO2结合率上升，PH偏碱性。患者血压正常，口渴、多尿、四肢无力，血钠正常，血钾降低，尿钾增加，PH偏碱性，所以诊断为原发性醛固酮增多症。故选C。

19.解析：动脉瘤的检查方法：①X线平片检查：可显示钙化瘤壁。②动脉造影：要明确动脉瘤部位、范围、大小等情况，有助于明确诊断及拟定手术方案。③超声检查：可测定动脉瘤的大小，搏动及杂音。④MRI检查：发现瘤组织。故选ABCE。

20.解析：患者有高血压病史，突然出现剧烈胸痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持续1小时不缓解，血压升高，心率增快，左心室高电压伴V4~V6 ST段压低0.1 mV，可诊断为主动脉夹层动脉瘤，故选E。

21.解析：超声心动图对诊断主动脉夹层动脉瘤具有重要的临床价值。故选A。

26.解析：患者有高血压病史，突然出现剧烈胸痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持续1小时不缓解，血压升高，心率增快，左心室高电压伴V4~V6 ST段压低0.1mV因此诊断为主动脉夹层。故选E。

27.解析：多普勒超声不仅能检出主动脉夹层管壁双重回声之间的异常血流，判断假腔中有无血栓，而且对主动脉夹层分型、破口定位、主动脉瓣反流定量分析及左室功能测定等都具有重要诊断价值，故选A。

28.解析：主动脉夹层累及颈总动脉和椎动脉可出现双下肢运动障碍，神志模糊，血压升高，心率增快。故选C。

50.解析：患者既往有高血压和冠心病史10余年。因剧烈胸痛并放射到背部和上腹部2小时，伴出冷汗，呕吐2次可考虑为急性心肌梗死，急性胰腺炎；又因为血压180/100mmHg（右），140/80mmHg（左）。心率95次/分，胸骨左缘第3肋间可闻及3/6级舒张期杂音。可诊断为主动脉夹层。故选AEF。

51.解析：患者可能为急性心梗，急性胰腺炎，主动脉夹层，ABCDFH选项检查出阳性结果均有助于诊断上述疾病。故选ABCDFH。

52.解析：患者血胰淀粉酶正常，心肌酶学检查正常。心电图正常，心脏彩超检查：LV 50mm，LA 33mm，右心房、右心室不大。CDFI可见舒张期五彩血流束从主动脉反流至左心室流出道，达心尖部。可见主动脉瓣关闭不全，左心房、左心室增大，考虑为主动脉夹层。故选ABCDEGH。

53.解析：主动脉夹层胸部CT结果显示病变的主动脉扩张，主动脉腔内可见条带样分隔，故选B。

54.解析：主动脉夹层治疗注射硝普钠可降低血压，β受体阻滞剂可降低左心室射血速度，吗啡是镇静药，可降低患者心率。主动脉夹层累计肾动脉可出现急性肾功能衰竭，应注意观察肾脏功能指标；急诊主动脉造影可确诊为主动脉夹层。故选ABCFG。

55.解析：根据患者的症状及相关检查，应诊断为主动脉夹层、高血压病、冠心病、主动脉瓣关闭不全。故选ABCD。

56.解析：主动脉夹层影响至肾动脉可能出现急性肾功能衰竭，会出现少尿、血容量不足、血压降低，会引起肾脏血管收缩，滤过率下降，尿量减小。故选ABC。

57.解析：患者血容量不足，血压下降，应立即补充血容量，使用多巴胺，升高血压，维持基本的生命体征；介入治疗主动脉夹层可以进一步解除症状，根除病患。同时还应监测血生化指标。故选ABCD。