“证”与“病”的辨治结合

当代中医药学泰斗，年已过九旬的国医大师朱良春曾经说过：“中医的事业，是大家的事业，是中国的事业，也是世界人民的事业，需要大家一起努力，推动这个事业的不断壮大发展。然中医事业也是一个不断创新与发展的事业，只有创新，才能与时俱进，也才符合人民群众的需要。”自古以来，医学被称为“仁术”，“救死扶伤”是当代白衣战士的职责，作为中医师，朱老从学医开始就建立了崇高的创新理念，他的恩师章次公先生所倡导的“发皇古义，融会新知”，其精神实质就落实在“创新”二字上。朱老从医70余年来，遵循师教，焚膏继晷，爬罗剔抉，博极医源，精勤不倦，为“创新”付出一生的心血，堪为吾侪学习的楷模。

一、辨证与辨病相结合

1961年7月号的《江苏中医》，朱老发表了有关辨证与辨病相结合的论文，这样的论文在国内尚属首次。嗣后，朱老在原作基础上进行相应的修改和补充，次年《中医杂志》第3期刊用《辨证与辨病相结合的重要性及其关系的探讨》，这一论文引起国内中医界专家学者的重视，朱老此后在长期的医疗实践中不断丰富和充实这一指导思想。

“辨证与辨病相结合”这一命题经过无数次反复实践，朱老予以证实是正确的。当时《中医杂志》发表时，朱老的中心论点，即“‘证’和‘病’是一种因果关系，具有不可分割的有机联系”。他指出：“证候是疾病反映的现象，疾病是证候产生的根源。”他认为，“辨证论治”虽属大经大法，但也绝非无懈可击，主要的缺点是“对疾病产生的具体机制和明确的诊断缺少现代科学依据”。朱老举例说：“西医对无黄疸型传染性肝炎的诊断，除了有关主要症状外，还必须具有肝大、压痛以及肝功能异常等客观检查指标。而中医对该病的认识，则可有肝脾不调、肝郁气滞、阴虚肝旺、肝肾两亏、脾虚湿阻、血瘀癖积等不同证候归类，而这些不同证候也可同时出现在其他疾病的发病过程中。这种中西医之间在诊断上所存在的客观差别，如不经综合参考分析，有可能导致医疗上的严重失误。”朱老亦指出：“目前西医学对许多疾病的本质的认识还不够全面透彻，许多疾病的发病机制，还未完全阐明，如果单纯采取西医学‘辨病论治’的方法治疗，有时临床疗效也不理想。”朱老还举了许多临诊的事例充分证实“证”与“病”辨治结合的重要性，由于他洞悉单纯应用辨证与辨病的利弊，破解其中的奥秘，熟知某“病”某“证”的来龙去脉和相互关联的确切依据，才得出辨证论治与辨病论治相结合的科学结论，解决疑难病证未知而不可治的临床效果的症结，从而突显中医优势，并由此作出了“世界上没有绝对的‘不治之症’，而只有‘不知之症’”。（按：此语为朱老于1984年4月为日本汉方医学研修团访问南通时所做的学术报告，题目是《辨证论治纵横谈》）这种缜密的逻辑思维最终产生大胆的推断，令人信服。

“辨证与辨病相结合”的命题亦属于中医思维学的范畴，就命题本身属于创新思维。著名科学家钱学森用思维学三分模式来解释这一全新思维分类方式，提出：“如果逻辑思维是线性的，形象思维是二维的，那么灵感思维好像是三维的。”以此，可以理解辨证属于逻辑思维（又称抽象思维），辨病属于形象思维（也包含逻辑思维），原本分道扬镳的两种思维方法，给它糅合在一起，这是灵感思维所促成的，因而产生重大突破，理性认识有了显著的飞跃。有一桩事：曾经有过的临床分型证治引入电脑程序，用知名老中医辨证论治模式输入电脑，后来一度用电脑看病，虽然开出来的处方与本人所诊基本相同，但为什么不可能发展下去呢？难道微机的数字化进程不及人的智能？原因很简单，全在“灵感”二字，尽管电脑能制作“三维”立体图像，但它还是人脑控制。至于“灵感”，是人的高级程度的思维，电脑是望尘莫及的。所以，“求新”还须甄别，“创新”更不易，产生灵感，能一下子就抓准了它，而且一竿子到底，方显精英之本色。

二、命题的时代背景

朱老的论文在《中医杂志》发表44年之后，于2006年3月1日写了《重读感言》，他怀着真情实感回顾了新中国成立以后，中医药事业呈现一派欣欣向荣的大好景象。毛泽东、周恩来等老一辈无产阶级革命家都非常关心中医药工作。新中国成立前夕，毛泽东同志就强调必须搞好中医工作。1950年8月毛泽东同志又为第一届卫生工作会议题词，号召“团结新老中西各部分医药卫生工作人员，组成巩固的统一战线，为开展伟大的人民卫生工作而奋斗”。1954年6月开始传达毛泽东同志的改进中医工作的指示精神，全国各地相继成立了中医医院，为大力宣传党的中医政策，《人民日报》连续在几年内发表《贯彻对待中医的正确政策》等多篇社论；1955年起开展了大规模的西医学习中医的运动，当年12月12日周恩来同志为中医研究院的建立题词：“发扬中医学遗产，为社会主义建设服务”；1956年在直辖市和一些省会建立中医学院，从根本上解决了中医后继乏人的不良状况；1958年10月11日，毛泽东同志在卫生部总结第一届西医学习中医班的情况报告上批示：“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。”所有这一切举措为中医事业的发展指明了前进的方向。

在这场伟大的历史变革中，中西医团结合作已成为不可抗拒的潮流，经过临床实践，中西医共同治疗疾病和医学科学研究不仅有了长足的进步，而且取得令人可喜的成绩。朱老亲躬其中，感触良深，积极思考，反复酝酿，从讲求临床治疗效果的实际情况进行对比 、分析、归纳和综合等，产生“证”与“病”两者相结合的激烈思辨，从而得出可行性的结论。朱老强调说：“正是在这样的历史背景下，辨证与辨病相结合的方法，逐渐由自发走向自觉，在反复强化以后，作为一种具有战略意义的法则被提到人们的面前，起到积极推动中医学术发展的意义。”朱老的这段话充分说明当时的历史背景和客观环境，也是产生“证”与“病”思辨一个条件和因素，但是，“内因”是决定因素，其中包括他的老师章次公先生“发皇古义，融会新知”和“双重诊断，一重治疗”学术思想的进一步发展。

所以，这就启发我们，当研究中医思维时不要忽略历史背景和客观环境所产生的影响。当我们把主客观的相关情况完整无误地揭示清楚时，我们对主题思想将领会得更宽阔、更深刻。

三、朱老辨证思维的特质

朱老说：“古人云：‘四诊合参，庶可万全’，应当深刻领会……我以为问诊是四诊中最基本的方法，每接触一个病人，首应耐心倾听患者主诉，对有关病史及治疗过程重点加以详询，在倾听及询问中，应引导病人对主要有关病中过程加以详述，不能遗漏重要的症状，对过去曾服何药、服药后有何反应，做过哪些治疗，效果如何等，均应注意。”一席话似平常，对同行而言也属“家常话”，其实不然，朱老的“四诊”抓住主要的一项——问诊（当然切脉也很重要，朱老对此有专题论述），语言交流是中医思维最为可靠的工具。“病家不用开口，便知病情根源”，违背思维科学基本原理，这是因为正确的思维方法尊重客观事实，而不是主观臆测。朱老说，要“引导病人对主要有关病史过程加以详述”这就是关键，临诊对病人有一个大致的了解，例如望诊和闻诊，但没有达到细微的程度，必病情（甚至是隐情，如妇女的月经病）须由病人详述，才能作出正确判断，以至于在处方中的药味加以“微调”，如同类药的调换，剂量的多少，甚至由于病员透露的信息有可能改变组方和治疗方法，这种情况往往在疑似病例的诊断医案中可以见到。

为什么同样看病，朱老的治疗手段和用药效果会与众不同呢？试分析，朱老经过长期的临床实践，其中医的基础医学与临床医学经过长期的磨炼和融合，不断丰富临床治疗经验，扩大了中国中药的视野。他从不死守一张方子或者个案的功效，不会全盘照搬照抄，即使自创的经验方，针对不同病员也得作相适应的增减。朱老将经验看作是一个“过程”而决不是结果。根据古希腊哲学家“思维与存在是同一”的原理，固有的成功经验也得适应新的情况，用恩格斯的话来说：“发展着的思维是唯一永恒和实证的。”朱老临床追求全在“疗效”二字，也就不难理解其高端的思维特质。

四、治顽痹的超常思维

朱老治学的一个很重要的特点是善于攻克疑难杂症，特别注重治疗效果。他以扎实的理论功底与临床紧密结合；发挥中医药学术优势，善于运用现代医学和借鉴别人的经验。他攻克痹证，曾制订“团结协作，扎实工作，勤于实践，勇于创新”16字为工作方针，动员同仁协作攻关。

朱老偏重于“有斯症则用斯药”，讲求用药效果，他认为痹证的分型是一个方面，但不是证治的主要手段，首先建立痹病三大主症针对性用药。①他针对“五痛”（风、寒、湿、热、瘀）筛选有效药物，对其中镇痛、抗炎、镇静、祛湿、散寒、化瘀等药物作用详加分析，为组方选药决定取舍制订合理依据。②他针对“肿胀”认为“湿胜则肿”是主因，根据症情的进展和变化，早期可祛湿消肿，中后期则化痰软坚，取“伤科治肿，重在化瘀；痹证治肿，重在祛湿”两法并用，加强疗效。③朱老认为，僵直、拘挛是痹证晚期的征象，不仅疼痛加剧，而且功能障碍严重，生活多不能自理，所以称之为“顽痹”。朱老经验，凡关节红肿僵直，多系毒热与痰浊、瘀血混杂，用清热解毒，必须加用豁痰破瘀，虫蚁搜剔之品。

痹病三大主症应对方案确定以后，辨治便是“真刀实枪”的功夫身手。朱老充分发挥中医药多层次、多环节、多途径、多靶点作用于机体的优势，抓住以下3项主要环节。①“治证与治病”。朱老说：“在辨证论治的同时，还要选择有针对性的方药，则需要学习现代中药药理研究的成果，把它们用到临床中去。”如朱老常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能，对血沉、C反应蛋白、类风湿乳胶试验等检验呈风寒湿痹表现者多选用川乌、桂枝；对湿热痹表现者，多选用葎草、寒水石、虎杖等。②扶正与驱邪。朱老说：“痹证久病则邪未去而正已伤，故其证多错综复杂。久病多虚，亦多痰瘀、寒湿、湿热互结，古人亦有‘久痛入络’之说。所以施治应当通盘考虑，总之攻不伤正、补不碍邪为基本指导思想。”所以，朱老自拟温经蠲痹汤，根据不同症状表现随症加减。③通闭与解结。朱老以“痹者闭也”，所以需突出一个“通”字，即流通经络气血之谓。中晚期痹证，既见正虚，又见邪实；既有寒象，又见热象，即所谓虚实寒热纠结错杂。朱老善用虫蚁搜剔窜透之品，为开闭解结之良药。

朱老致力于攻克顽痹，有多种激励机制的驱动，数十年来与类风湿关节炎病魔作顽强的抗争，暗下决心解除广大病员的痛苦，对此病的病因学、发病学进行广泛的、大样本的调查，认定顽痹在诊治上，希望最大、毒性最低、副作用最少的非中医中药莫属。经过大量临床处方调研，吸收古今中外证治的有效经验，缜密筛选，最后确立益肾蠲痹丸组成药物。

熟地黄、淫羊藿、鹿衔草、肉苁蓉、全当归、鸡血藤各120克，蜂房、蕲蛇（缺时可用乌梢蛇代）、地鳖虫、僵蚕、蜣螂虫、广地龙、炮山甲各90克，全蝎、蜈蚣各25克，甘草30克等，共研极细末，泛丸如绿豆大，每服6～8克，每日3次，餐后服。

此方立法着眼于“益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标”，又根据虫类药“搜剔钻透驱邪”的特征，集中使用有协同加强之功。迄今为止，经过45年的临床应用，确有较好的疗效。

此后，1988年11月，江苏省中医药管理局在南通主持“益肾蠲痹丸鉴定会”，与会专家组成员一致认为：“该课题设计周密，疗效可靠，达到国内先进水平。”此成果还引起诺贝尔医学奖基金会主席诺罗斯顿•强博士强烈兴趣，他在中医研究院参观时，看到该病模骨质破坏及被该药修复之幻灯片时，啧啧赞叹：“真了不起，这是中国传统医学之奇迹，值得好好地研究。”该项目的成功，其受益的患者有数十万之众。

朱老的成功在于他的超常思维，初研和选题之初突破了分型证治的框架，疑难病症往往相当错综复杂，如果囿于分型无异于画地为牢，笔者读朱老著作，注意到其通篇绝少提“分型”二字。由于他提出“辨证与辨病相结合”并且逐步完善达到成熟，如用“分型证治”掺和显然不适合，亦不协调。客观上分析，“分型证治”在思维方法上多采用“先入为主”或者“对号入座”，所以“辨证与辨病结合”与之不相契合。鄙以为，分型证治其思维模式只能属于病因较为单纯、病位比较固定、病性较易界定，病理并不复杂这些病种的归纳分析，由于其思维的局限性，所以难以适应错综复杂的证情分析，况且在病症变异或转归的情况下，“分型证治”也较难善其终。

五、虫类药应用的开掘思维

朱老的中药学研究具有前瞻性、开拓性，走在学科的前沿，其主要标志是他的虫类药研究，以虫类药治疗疑难杂症为主攻方向，取得骄人的成绩。早在1963—1964年《中医杂志》连续发表了他的《虫类药应用之研究》，其后，1981年《虫类药的应用》出版，并于1994年增订重版，三版增订本亦即将面世。

朱老总结了虫类药的10项主要功用：①攻坚破结，如大黄虫丸治慢性肝炎、宫颈癌、子宫肌瘤；②活血祛瘀，如抵当汤（丸）治热性病瘀血在里、其人如狂的蓄血症；下瘀血汤治疗产后干血内结、腹痛或有瘀块、血瘀经闭；③息风定惊，如止惊散治疗乙脑、流脑的昏迷抽搐等；④宣风泄热，如升降散治疗温热病，消风散治疗风热隐疹；⑤搜风解毒，如苦参丸、搜风散治疗麻风病，麝香圆治疗白虎历节等；⑥行气和血，如乌龙丸治疗肝胃气痛；⑦壮阳益肾，如蜘蜂丸治阳痿，海马健肾丸治慢性肾炎等；⑧消痈散肿，如《救急方》用蜒蚰治足胫烂疮，壁虎治淋巴结核，海马拔毒生肌散治顽疮久不收口等；⑨收敛生肌，如《普济方》治一切诸疮，屡用五倍子等；⑩补益培本，如参蛤散之温肾纳气，桑螵蛸、海马用治肾虚阳衰之阳痿、遗尿或小便失禁，冬虫夏草治肾功能不全等。

朱老发掘虫类药其应用相当广泛，并创制新方。①神经系统的疾病：脑震荡后遗症的健脑散、乙脑极期的夺痰定惊散等；②循环系统疾病：风心病的心脾汤、脑血栓形成和脑梗死的补肝肾化痰瘀法等；③呼吸系统疾病：肺气肿的皱肺丸、肺结核的保肺丸等；④消化系统的疾病：慢性肝炎和早期肝硬化的复肝丸等；⑤泌尿生殖系统疾病：肾病综合征的蛭锦胶囊等；⑥骨与关节疾病：类风湿关节炎的益肾蠲痹丸等；⑦针对肿瘤疾患的消瘤丸等；⑧外科疾病：带状疱疹的蕲冰散、淋巴结核的消瘰散等，自创虫类药方剂近百种。

朱老认为，疑难病在辨证之“疑”，论治之“难”。关键在加强基础理论的熟练掌握，临床实践的灵活运用，不断探索总结，找到“证”的本质，掌握客观规律，辨“疑”不惑，治“难”不乱，自可得心应手，化解疑难病为可辨可治，发挥中医药的卓越作用。特别是在辨治基础上参用虫类药，每可收到意想不到的殊效。

朱老的临床是开掘思维，变“不知”之症为“可知”之症，因而“不治”为“能治”，如《内经•灵枢》曰：“未可治者，未得其术也。”朱老说：“如果不能治，那是我们尚未认识客观存在的许多确有疗效的‘未知方药’的缘故。”针对疑难杂症，朱老在遇有困难和障碍时，他勇于探索，勤于发掘，探求病因，他认为：①怪病多由痰作祟，顽疾必兼痰和瘀；②久病多虚，久病多瘀，久痛入络，久心及肾；③上下不一应从下，表里不一当从里。这3个方面经常反复运用，治疗中如需运用涤痰、化瘀、蠲痹、通络、息风、定惊等方法时，在辨治的原则下，参用虫类药，每多提高疗效，屡试不爽。这种开掘思维，在提高疗效的同时，开发了新的药源，全国各地养“虫”的比比皆是，如：“蕲蛇、蝎子、守宫（壁虎）、蟑螂、蟾蜍、地鳖虫、蜈蚣等，许多人走上致富路，形成良性循环。

六、疑难病证的发散思维

朱老认为，中医的“辨证论治”是针对机体各个部分以及整体的主要功能状态与病理活动，给予综合性的评定，提出恰当的处理。西医的“辨病论治”则是在寻找病源，明确诊断的基础上，针对病源用药的。朱老非常注重临床医学研究，尤对西医学的病名强调科学性和创造性。他在临床实践中，善于从不同角度思考问题，拓展思路，他力主中药治疗，根据自身积累丰富的学识，力求超越和突破，诊断、用药和给药途径都准确应对，挽救危重急症。

朱老用中药保留灌肠治疗尿毒症和出血性坏死性胰腺炎就是十分突出的例子。血尿素氮和肌酐指标明显升高是观察尿毒症的重要标志，所以降低血尿素氮和肌酐为治疗本病的关键。当病人这两项指标持续升高，浊阴上干，出现频繁呕吐，病情危笃，采取中药保留灌肠是一种有效措施。灌肠方由清泄、解毒、化瘀之品组成基本方：生大黄10～20克，白花蛇舌草、六月雪各30克，丹参20克。如有阴凝症象者加熟附子15克，苍术20克；血压较高或有出血倾向者加生槐米45克，广地龙15克；湿热明显者加生黄柏；阴虚者加生地黄、川石斛各20克。组方后煎成200毫升，每日1～2次，保留灌肠。再配合其他煎剂，予温肾解毒、化瘀利水之品。一般次日神志即清。

急性胰腺炎属中医学“胃脘痛”“心脾痛”“胁腹痛”“结胸膈痛”等病症范畴。其病起急骤，脘胁部剧痛拒按，可波及全腹，伴有恶心呕吐，发热、小便黄赤等症状。多由暴饮暴食（饮酒过量、过食油腻），脾胃骤伤，湿热结聚，胆胰受戕而致。朱老根据仲景《伤寒论》及历代医家所阐述的用栀子组配的名方，常用清热泻火解毒，如《伤寒论》茵陈蒿汤治湿热黄疸、栀子柏皮汤治伤寒身黄发热、栀子豉汤治心烦懊不眠；《丹溪心法》越鞠丸治气郁化火，胸膈痞闷，吞酸呕吐，饮食不消等症。对其中栀子单味药的应用拓展思路，并通过实践产生新的认识。朱老曾治七旬高龄患者，在确诊胰头水肿，坏死出血，医院已给病危通知，朱老以生山栀、生大黄、广郁金、赤芍、蒲公英、败酱草、茵陈、生薏苡仁、炒枳壳煎汁灌肠，药后1个半小时即排出焦黑如糊状大便，次日体温及血象均好转，后经40天的调理，胰头包裹性积液全部吸收，免除外科手术之苦。

朱老采用中药灌肠治疗危重急症，如按传统或常规，便捉襟见肘，甚至束手无策，但是，朱老临诊则别开生面，犹拨开云雾见晴天一般，中药灌肠，亦属异常突起。思维学谓之发散思维，意即“不依常规，寻求变异和多种答案的思维形式”。中药灌肠法治疗出血性坏死性胰腺炎之经验，引起外科专家重视，并提出科研课题，曾列为江苏省省级科研计划，业于2005年进行鉴定，并获科技奖。

七、先药后证的反向思维

朱老常说：“既生斯疾，必有斯药。”因此，熟记良方和良药是医生必具的学养功夫。朱老推崇清代名家张锡纯，有“夫用药之道，贵因时、因地、因人，活泼斟酌以胜病为主，不可拘于成见也”（《医学衷中参西录•麻黄解》）语。中医讲究辨证论治，朱老临床亦强调“先议病，后用药”，但是，朱老对顽固性失眠却一反常规，采用先药而后证的反向思维，也是药证合参，通盘思考，始终不离“疗效”这条主线。

1. 苦参治肝郁化火偏亢而致失眠最为合拍。文献未有苦参治疗失眠的明确记载。朱老认为，苦参入心、脾、肾三经，有清火除烦，宁心安神的功能。现代药理实验研究证实，苦参含苦参碱，有麻痹或抑制中枢神经的作用。朱老“药用其偏”的原理，以苦参为主用15～30克，配黄连15克，茯苓15克，甘草4克或红枣7枚），连服3～5剂，多获佳效。唯脾胃虚弱者慎用。

2. 乌梅治肝阴不足、血虚夹滞等多种病症引起的不寐症。乌梅酸平，入肝、脾、肺经，可收敛清热和胃杀虫。朱老认为本品有养血、柔肝、安神和荣筋络止痛之效，对老年、贫血、妊娠、肾衰竭、糖尿病等肝阴不足、血虚夹瘀的患者，临床常见夜寐下肢酸痛、麻木肿胀（类似不安腿综合征），同时伴有心烦、不寐等症状，最是佳药。

3. 于酸枣仁汤中加防风，可改善睡眠质量。仲景《金匮要略》酸枣仁汤，以酸枣仁为主，配甘草、知母、茯苓、川芎治虚劳、虚烦不眠症。朱老经多年临床体验，对常用的发表药防风，如酌加于酸枣仁汤方中（用量一般为炒防风8克）可提高条达肝气的功效，改善睡眠质量。

4. 单味小蓟花研末治失眠有效。曩年朱老参加农工民主党中央会议时，有一位老干部告诉朱老这张方子，以小蓟花研末，装0.25克胶囊，每服4粒，1日2次，治失眠有佳效。

5. 外治方：黄连、肉桂、炒枣仁、琥珀各等份，共研细末，醋调成糊状，睡前敷涌泉穴如桐子大，外以胶布固定，至翌晨去掉，每晚1次，一般7～10次可获良效。

俗话说：“不觅仙方觅睡方”，《难经•四十六难》：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者”，道出人体气血营卫的一般活动规律，为张景岳谓“营气不足”与“邪气之扰”的发病机制所发挥。除仲景酸枣仁汤治虚烦不眠外，《千金方》温胆汤、《本事方》珍珠母丸、李东垣之朱砂安神丸等治不寐症各有所主。朱老临床讲求治疗效果，从单药、单方挖掘其效能，突破常规思路，先“筛选”一些单药、对药、小品方，强化记忆，这在其他病种上都有体现，这种反向思维明显地提高临床的工作效率，值得学习和参考。

朱老的创新思维是丰富的，归根结底在于“博极医源，精勤不倦”。按照思维学的理论，所谓“创新思维”即“精英思维”，这一点在其余29位国医大师身上都有充分的体现。精英思维是创造性思维最集中、最典型又最有个性的体现。对精英人物思维过程、思维特点、思维方法的剖析，可以更好地揭示人类创新思维、智慧思维的一般规律，就中医学而言可以更有力地回答重大基础理论与临床应用的有关问题。朱老从中医四大经典及历代医家典籍中吸取了充分的营养，其中有许多借鉴和触类旁通而进一步发挥的“类推思维”；还有在临床中充分运用现代医学的药理分析、病理实验，以及临床实验理化指标的中西医结合的“交叉思维”等，限于主题范围和篇幅未加以叙述。就以上所述也尚有不足之处，因属初读浅识敬请读者指正。（2010年9月）