糖尿病肾病及透析（表）

表12　糖尿病肾病及透析推荐意见

（续　表）

（1）背景：通过改善血糖控制，降低血压，减少蛋白质摄入量，可能有改变糖尿病并发症进展的作用。正常的蛋白质摄入量（占总能量的15%～20%）似乎与糖尿病肾病的发生风险无相关性，但目前尚未确定长期饮食蛋白摄入量超过20%供能比对糖尿病肾病的发生是否具有相关性。在多项有关糖尿病和微量白蛋白尿受试者的研究中，蛋白摄入量减少至0．8～1．0g/（kg·d），对尿白蛋白清除率和肾小球滤过率的下降可产生有利的影响。虽然建议蛋白质摄入量应减少到0．8g/（kg·d），但无法达到此标准的受试者也因降低了蛋白质摄入量而改善了肾功能。

（2）证据：在糖尿病合并大量白蛋白尿的患者中，将所有来源的蛋白质摄入量减少至0．8g/（kg·d）以下，可延缓肾功能减退速度。但长期坚持低蛋白饮食的慢性肾功能衰竭者，需要关注其营养状态的改变，同时补充适量α－酮酸也有助于维持营养状态。虽然，已有研究在有微量白蛋白尿的糖尿病患者中探讨了以植物蛋白代替动物蛋白以及某些特殊动物蛋白的潜在益处，但目前仍无法得出确切的结论。

观察性数据表明，血脂异常会增加白蛋白的清除，与糖尿病肾病的进展加速相关。1型和2型糖尿病中对血浆胆固醇的评价以及2型糖尿病中对血浆三酰甘油的评价，是确定是否需要肾脏替代治疗的预测因子。虽然，这些观察数据无法证实MNT会影响糖尿病肾病，但旨在降低CVD风险的MNT可能对糖尿病的微血管并发症也会产生有利影响。

随着肥胖程度的增加，导致终末期肾病的风险也相应增加。截至2008年，BMI＞30kg/m2仍然是肾移植的禁忌证之一。通过非随机试验连续跟踪肥胖的慢性肾脏病（CKD）患者2年发现，经由口服减肥药、营养宣教、饮食和运动管理进行体重控制，可以显著减轻体重并维持较好的肾小球滤过功能，从而使他们有机会能接受肾移植。但另一项更大规模的人群研究显示，与正常和低BMI的血透患者相比，超重和肥胖的血透患者反而有较低的病死风险。而且，在血透治疗的第1年，体重的变化与患者的存活率相关，这也说明营养因素在其中的重要作用。

一项多中心的研究显示，90%以上的Ⅴ期CKD患者存在维生素D缺乏，在给予50 000U/周钙化醇治疗24周后，血清25（OH）D3水平显著提高，在显著降低HbA1c的同时还增加血红蛋白水平，说明充足的钙化醇可能有助于糖尿病肾病治疗中血糖的控制，但还需进一步的研究证实这一结果，并确定适宜的血清25（OH）D3水平。

虽然，腹透患者可能存在经济条件较差、糖尿病病情严重以及患有其他合并症的风险更高的情况，但血透患者的病死率较腹透患者高约12．7%。通过对腹透和血透患者进行的人口统计学、社会经济学和疾病个体情况的调查显示，与血透患者相比，腹透患者的糖尿病病情、社会经济学水平、文化程度、血磷水平、Charlson并发症指数以及心血管疾病病史等情况均不容乐观。影响透析患者存活率的关键因素包括：年龄、糖尿病病情以及其他合并症、卫生保健体系、社会经济水平、营养和健康教育。一项通过调查未患糖尿病的血透患者膳食中能量摄入量（DEI）和蛋白质摄入量（DPI）的研究发现，体细胞指数（BCMI）受能量摄入的影响更为显著。高能量摄入146．44～154．8kJ/kg（35～37kcal/kg）的血透患者，不论其蛋白质摄入高低（1．17～1．23g/kg和0．89～0．95g/kg），其BCMI都能很好地维持。

在排除糖尿病、进食和吸收障碍以及恶性肿瘤的情况下，对腹透患者给予不同的膳食处方，但无论是按目前的膳食指南要求每日摄入1．2g/kg的蛋白质、104．6kJ/kg（25kcal/kg）的能量，还是根据每日能量消耗进行能量的补充，同时低蛋白质（0．8～1．0g/kg），腹透患者都未能达到营养师建议的水平，这可能是由于食欲降低导致进食受限所致。