应激性高血糖（表）

表20　应激性高血糖推荐意见

（1）背景：外伤、全身性感染及大手术后，无基础性糖尿病的患者中常发生以胰岛素抵抗为主的糖代谢紊乱，表现为血糖水平的增高，称为应激性高血糖。20世纪90年代以来，大量临床队列研究发现，应激性高血糖在外科、内科及儿科的危重病患者中是常见病理生理紊乱，且对临床结局造成严重的不良影响，包括病死率上升、器官功能不全发生风险增加及住院时间延长。高血糖（大于6．1mmol/L）不仅是应激反应的结果，而且是应激反应的促进因素，高血糖和应激反应相互促进、互为因果。因此，危重病条件下，控制血糖成为综合治疗措施中重要的组成部分。

（2）证据：2001年Van Den Burgeh等的大样本随机对照研究发现，将应激性高血糖危重病患者的血糖严格控制于正常值范围内（4．4～6．1mmol/L），可显著降低患者的病死率和致残率、减少感染发生率、减少肾衰竭需要透析或血滤的比例、减少输血量及多发性神经病变。由于控制血糖是通过持续静脉泵入胰岛素及严密监测血糖实现的，因此该方法称为“强化胰岛素治疗”。强化胰岛素治疗的概念出现后，采用持续输注胰岛素控制危重病患者应激性高血糖这一疗法得到了其他一些随机对照研究的验证，并经由Meta分析结果予以肯定。其后一些危重病诊治指南中，强化胰岛素治疗方案得到认可和推荐。

然而，由于多因素分析发现过量使用胰岛素与不良结局间存在相关性，强化胰岛素治疗本身可能造成的低血糖发生率也是重要的不良反应，对于血糖控制的目标，在Van Den Burgh研究之后，一直存在争议。2009年，一项新的多中心大样本随机对照研究的结果，为血糖控制的适宜水平提供了新证据。该研究纳入了6 104例成年危重病患者，其样本量及患者多样性均高于2001年Van Den Burgeh研究。患者按其血糖控制水平随机分为两组（常规血糖控制组：目标血糖＜10mmol/L；强化胰岛素治疗组：目标血糖4．4～6．1mmol/L）。研究结果发现，控制血糖在＜10mmol/L的患者，其病死率显著低于强化胰岛素治疗组（24．9%vs 27．5%）。此外，常规血糖控制患者的低血糖发生率也显著低于强化胰岛素治疗组。上述结论在亚组分析中也同样得到显现（包括有基础性糖尿病的患者）。由于该研究在样本量和患者类型等设计因素方面已经超过了2001年Van Den Burgh研究，因此，本指南中采纳该研究证据作为应激性高血糖胰岛素治疗的推荐依据。