妊娠期糖尿病（表）

表22　妊娠期糖尿病推荐意见

（1）背景：对于妊娠期高血糖患者而言，可以通过合理营养治疗控制血糖水平。孕前咨询有助于这一目标的实现。同时建议在孕前和妊娠早期补充含0．4～1．0mg叶酸的多种维生素补充剂，以满足补充叶酸的需要。血糖控制和叶酸的补充都有助于降低1型和2型糖尿病妇女子代中发生先天性畸形的风险。建议在妊娠24～28周时孕妇进行筛查以早期发现诊断和治疗妊娠糖尿病。

（2）证据：妊娠前MNT包括个体化的产前饮食计划，用以优化血糖控制效果。怀孕期间，应根据孕妇的食物选择和饮食习惯以及血糖控制的情况确定能量和糖类摄入量的分布。由于胎儿持续从母体中吸取葡萄糖，因此，保证用餐时间和进食量的一致性对于避免低血糖很重要。血糖监测和每日饮食记录可提供有价值的信息，用于调整胰岛素剂量和饮食计划。GDM的MNT应该保证母亲和胎儿的最佳营养状况，摄入足够的能量，足以保证孕期的适度体重增加，达到并维持正常的血糖水平，避免发生酮症。确定具体的营养和食物建议，随后根据个体评估结果和血糖自我监测结果进行调整。所有GDM妇女在确诊时都应接受MNT。近期一项大规模临床随机对照试验报道，采用营养治疗、血糖监测以及根据血糖控制需要进行的胰岛素治疗来治疗GDM与常规治疗方法相比，能够减少围生期严重并发症的发生，同时，剖宫产的发生率没有升高。同时母体健康相关生活质量也得到了改善。

有GDM的肥胖妇女中，低能量饮食可能引起酮血症和酮尿症。不过，中度能量限制（减少估计能量需求量的30%）可在不引起酮血症的同时改善血糖控制，降低母亲体重增幅。目前的数据尚不足以确定此类饮食对围生期结果有何影响。可采用每日饮食记录、每周体重检查和酮体检测来确定个体的能量需求，以及孕妇是否为了避免胰岛素治疗而摄入不足。美国推荐按照孕前体重的情况，并参照孕期体重增长的情况给予推荐能量摄入，见表23：

表23　孕妇每日能量摄入推荐

＊妊娠中晚期：在此基础上平均增加约836．8kJ/d（200kcal/d）

糖类的量和分布应基于临床结果指标（饥饿感，血糖水平，体重增幅，酮体水平），但每天最少应提供175g糖类。糖类应分布在小到中等分量的一日三餐主食以及2～4次零食中。为了防止夜间加速发生的酮症，夜间需要吃一次零食。早餐时的糖类通常没有其他两餐的耐受性好。定期体力锻炼有助于降低空腹和餐后血糖，是改善母体血糖的一种辅助手段。如果需要在MNT中加入胰岛素治疗，保持一日三餐和零食中糖类的数量相对固定至关重要。

虽然大多数GDM孕妇在产后都恢复为正常的葡萄糖耐量，但她们在以后的妊娠中发生GDM的危险度以及日后发生2型糖尿病的危险度升高。建议在妊娠期结束后改变生活方式，目的是减轻体重和增加活动量，因为这可以降低日后发生糖尿病的危险。对已有糖尿病或GDM的妇女，建议她们给婴儿实施母乳喂养；但需要遵循临床治疗方案安排哺乳时限。大多数情况下，母乳喂养的母亲需要的胰岛素更少，因为哺乳过程也消耗了能量。哺乳期妇女中，曾经报道过与哺乳有关的血糖波动，通常需要在哺乳之前或期间吃一次含糖类的零食。

由具有产前护理经验的健康管理团队对糖尿病妇女进行随访非常重要。营养师的作用就是向孕妇推荐满足怀孕期间各种营养素需求的健康饮食。少食多餐的饮食结构在降低低血糖症和酮症风险的同时，还可能有助于改善妊娠反应，如恶心、胃灼热等。少食多餐制似乎还能减少血糖峰值的偏移，避免胰岛素用量的调整。但是还需要进一步的研究来证实适当增加餐次对血糖控制的影响。

在产后初期，患有糖尿病的产妇还是应该定期检测血糖水平。同时哺乳期的胰岛素用量应根据其血糖自我监测结果进行相应调整。身边常备一些及时防止低血糖发生的食物，能够很好地避免由于母乳中血糖过低而导致的婴儿低血糖风险。进餐过晚比哺乳的能量消耗更容易引起母亲低血糖的发生。在停止母乳喂养后，糖尿病妇女仍应按照健康管理团队制定的目标进行体重、能量摄入、药物使用情况和血糖水平的监测和管理。