糖尿病与肠外肠内营养支持（表）

表26　糖尿病与肠外肠内营养支持推荐意见

（续　表）

（1）背景：肠外与肠内营养属于特殊营养支持，一般用于住院患者或有特殊需求的家庭治疗（家庭肠外或肠内营养）。随着人口老龄化以及糖尿病发病率的上升，合并糖尿病的住院患者亦日渐增多。这类患者，入院时已经存在葡萄糖、脂质及蛋白质代谢异常，在外伤、手术、感染等应激分解状况下，上述异常更可进行性恶化，重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症。同时，经口进食不足及高分解代谢，在损害糖尿病患者的营养状况的同时，对于其血糖控制也将造成不良影响。因此，肠外与肠内营养支持的目的，是在提供营养素和抑制分解代谢的同时，协助并保持血糖浓度尽可能接近正常，并减少或治疗慢性并发症。

急性疾病时，糖尿病患者营养支持的基本原则与非糖尿病患者是一致的，但应更加关注患者的血糖监测和治疗。疾病或创伤所致的应激反应是引起高血糖和胰岛素抵抗的原因。急性疾病时，通常非胰岛素依赖的2型糖尿病患者可能需要胰岛素治疗，而胰岛素依赖的1型糖尿病患者可能需要比平时更多的胰岛素。

糖尿病患者的营养治疗应该实施个体化方案，同时要考虑患者饮食习惯、疾病代谢状况、预期治疗目标。代谢指标的相关检测（包括血糖、血脂、糖化血红蛋白、血压、体重和肾功能）对于个体化方案的制定以及帮助患者改善预后有指导意义。

（2）证据

①住院糖尿病的营养风险：糖尿病本身是营养不良的一个危险因素，因此当住院患者糖尿病诊断成立时，其营养风险已经较其他普通患者升高。有随机对照研究发现，在需要管饲喂养的营养不良患者中，糖尿病是与病死相关的一个危险因素。同时，营养不足（undernutrition）亦构成糖尿病患者不良结局的影响因素。营养不足和糖尿病同时存在时，患者免疫功能低下将更为严重，易发生感染且感染更难控制；同时，长期住院患者中褥疮或溃疡的发生风险更高且伤口难以愈合。糖尿病患者中，尤其是高龄、合并慢性肾功能不全或神经系统疾病（如痴呆及卒中）的患者，有较高的营养不足发病率。

一般认为糖尿病或应激性高血糖患者使用肠外肠内营养支持的适应证与非糖尿病患者没有区别，即：经营养筛查和（或）评估后发现存在营养不良或重度营养风险；或经口摄食不足或无法经口摄食超过7天以上。

对于住院糖尿病患者，应常规进行营养风险筛查，经筛查发现存在营养不良或重度营养风险，即应制定营养支持计划。

与肠外营养相比，肠内营养对血糖代谢的影响较轻。绝大部分糖尿病患者仍具有完整的或部分消化道功能，因此，营养支持途径应首选肠内营养。

②糖尿病适用型肠内营养是否有助于控制高血糖：标准的整蛋白型肠内营养制剂，采用麦芽糊精等快速吸收的糖类作为总能量的最主要来源（50%～60%），在普通的输注（滴注）条件下，可导致糖尿病患者出现血糖增高。因此，输注时，需要配合相应的胰岛素治疗，并调整营养液的输注速度。

“糖尿病适用型肠内营养”是20世纪80年代后期出现的应用于高血糖患者的一类肠内营养制剂。通过调整制剂中所含的糖类和脂肪的种类和（或）比例，使糖类吸收速度减慢和总量降低，从而在一定程度上降低喂养后血糖升高的峰值，进而实现协助控制血糖的目的。“糖尿病适用型肠内营养”制剂的主要制剂特点如表27所示。

表27　糖尿病适用型肠内营养制剂特点

近10余年来，有较多的随机对照研究和系统评价对“糖尿病适用型”肠内营养制剂在血糖控制和患者临床结局方面的影响进行了评估。其中，2005年的一个系统评价（共纳入23个随机对照研究）发现，“糖尿病适用型”肠内营养制剂有利于血糖控制，使得喂养后血糖较使用标准整蛋白肠内营养制剂的患者平均降低1．03mmol/L，血糖曲线下面积也有显著减少。该系统评价所纳入的RCT研究发现，无论是短期应用还是长期应用，以及管饲和经口喂养中，糖尿病适用型制剂的血糖控制作用均存在。对于除血糖控制以外的临床结局（病死率、院内感染率及住院时间），该系统评价所纳入的研究中均未发现有显著差异，但有一个RCT中显现出糖尿病适用型肠内营养组出现结局改善的倾向。

上述系统评价并未进一步区分不同制剂设计策略对患者营养素代谢的差异性影响。2008—2009年，有3个随机对照研究分别对高脂肪供能（单不饱和脂肪酸供能～50%）、慢吸收糖类供能为主（～50%）制剂在糖、脂及蛋白质代谢方面的差异进行了研究。其中，De Luis等的研究发现，高脂肪供能制剂与高慢吸收糖类供能为主制剂相比，更有利于降低糖化血红蛋白水平并有助于改善白蛋白水平。而另一个由Vanschoonbeek等完成的随机交叉研究中发现，与高脂肪供能制剂相比，高慢吸收糖类供能制剂的喂养后血糖控制效果相似，但对血三酰甘油水平的扰动更小。

③肠外营养问题：除入院时合并糖尿病的患者，在接受肠外营养时需要对血糖及相关问题进行特殊关注外，有肠外营养指征的危重病患者也常合并应激性高血糖。若对高血糖不进行恰当干预，则肠外营养将进一步导致血糖升高，并可能增加酮症酸中毒风险。因此，若患者接受肠外营养，应采用静脉泵入胰岛素进行控制血糖。胰岛素治疗的基本原则，可参照本指南“应激性高血糖”一节。

迄今为止，只有很少临床研究关注了糖尿病/高血糖条件下的肠外营养问题，就糖尿病/高血糖条件下糖、脂及氨基酸摄入的最佳比例和总量亦无随机对照研究。有关证据主要来源于专家意见和（或）生理研究。

总能量可参照本指南相关部分的推荐意见。对于危重病或外科大手术后应激性高血糖患者，在随机对照研究和Meta分析时发现，在急性应激期，适当降低能量摄入，有助于控制血糖，并可能降低院内感染并发症风险。这一策略，被称为“允许性低摄入”。通常，可按能量83．68～104．6kJ/（kg·d）［20～25kcal/（kg·d）］制定营养支持计划。但对于需要长期进行全肠外营养支持（＞7d）的患者，该策略是否有益，尚无明确证据。因此可能仅应限于短期应用。

糖类的输注，主要在于速度控制，尤其是在危重病或外科大手术后应激性高血糖时，葡萄糖输注速度不应超过4mg/（kg·min）［相当于0．24g/（kg·h），若患者体重60kg，即1h葡萄糖输注不超过14．4g］。

对于大多数无肝功能障碍的糖尿病患者，在常规剂量内应用脂肪乳是安全的。而对于合并应激性高血糖的危重患者，过高的葡萄糖摄入将加重已经存在的应激高血糖，有临床随机对照研究发现，低脂肪乳高葡萄糖配方可导致危重病患者出现高血糖更为严重。因此，在此类患者，若无禁忌（高三酰甘油血症，TG＞4．5mmol/L），可适当增加脂肪供能的比例。