做好胸外科发展的铺路石

今天下午刚上班，就接到医务科宋科长电话，请我去他办公室一趟，有事和我商谈。一到门口，宋科长就热情地把我迎了进去，端上已泡好的绿茶。这时我发现边上还坐着一位中年人，身着白色的短袖衬衫，身材魁梧，肤色暗红，只是神情略带忧伤。宋科长随即介绍给我认识，原来是中国神华下属一个集团公司的柳总。

柳总显然已经了解了我的情况，握着我的手焦虑地说：“明天我叔父的肺癌手术，就有劳王主任了。老人家70多岁了，毛病又多，还请王主任多费心。还有，烦请医院帮忙不要告诉他实情，我担心我叔父和婶婶会扛不住的。”我看过明天的手术通知单了，明天上午是有台肺癌根治手术，由中日友好医院的专家来做，我本来下午也要带麻醉科的医生去术前探访病人的。

站在一旁的宋科长接过话说：“我们医院胸外科力量还比较薄弱，明天的手术又是左肺全切术，为安全起见，所以我们邀请了北京中日友好医院的胸外科刘主任来主刀。本来准备把他们麻醉科主任也一起请来的，可是一来呢那个主任没时间，二来呢柳总听说有苏州来支医的麻醉专家后，很信任我们苏州专家，觉得没必要再请了。只是柳总很关心他叔父，一定要在手术前和王主任您见个面，和您打声招呼，他才安心。”

我握住柳总的手说：“感谢柳总对我们苏州支医队员的信任，开胸手术确实风险比较大，但这是我们医院常规开展的手术，您就放心吧。等下我就去看看您叔父，看一下术前准备情况，再去安慰一下他老人家。”“那谢谢王主任了，唉，你们有所不知啊……”柳总带着深深地愧疚和我们讲述他的故事。

原来柳总是神木高家堡人。神木县在20世纪90年代神府煤田开发之前，是一个比较落后的农业县，老百姓普遍很穷，农民们甚至一天只吃两顿，至今一些上了年纪的人还保留着这个习惯。柳总家里因为小孩多，所以日子过得更艰难了，他因为学费问题还差点辍学，多亏了他叔父的接济他才上完高中、读完大学。所以柳总对叔父的感情非常深，大学毕业后进入神华集团，从普通员工一直做到集团老总，他始终没有忘记叔父的帮助。除了补贴叔父生活费外，还不时地给叔父捎上喜欢的烟酒，有空的话也会陪老人家喝上几盅。一周前，老人家咳嗽时吐血了，刚开始以为是普通感冒，没多想，到神木医院检查才发现是肺癌，“子欲养而亲不待”，他们现在开始体会到这句话的无奈。柳总说到这里眼圈发红了。我俩听了大受感动，一再安慰，请他放心。

送走了柳总，我和宋科长聊了起来。据宋科长介绍，神木县医院已经有60多年的历史了，2009年初从老城区搬到现在的新院区后，医院有了跨越式的发展。特别是2009年实行全民免费医疗后，无论是门诊病人还是住院病人，数量都有了大幅度地增加，特别是一些大手术病人和危急重症病人的数量也有了明显增加。广大神木老百姓日益增长的就医需求，逼迫着医院不断提高医疗技术水平。为此，在卫生部陈竺部长的亲自过问下，2011年2月份与中日友好医院签订了对口帮扶合作意向书，帮助神木县医院在危急重症处置、慢性病防治及规范化诊疗方案制订、地方病及多发病诊治等方面尽快提升水平。但由于中日友好医院帮扶的任务也很重，支援专家的人数有限，经过双方多次协商，最后定在8月份派出神木医院急需的胸外科和风湿免疫科方面的两位专家。明天的开胸手术就将由北京的支医专家王在永副教授和他的老师刘德若主任共同完成。2011年神木医院重点发展的手术科室是胸外科，而胸外科对麻醉的要求比较高，因此2011年医院特意向榆林市卫生局申请，要求派一名苏州的麻醉专家赴陕支医，帮助提高神木医院麻醉科的水平，特别是胸外科的专科麻醉水平。通过这一番交谈，我明白了为什么今年支医需要麻醉专业的医生，并把时间定在下半年，同时也明确了自己的使命，我一定不负神木医院所望。

离开医务科，我回到麻醉科叫上王军大夫，一起去探视患者。翻阅病历我们发现，患者年龄73岁，诊断为左肺中央型肺癌，有40余年吸烟史，发现咳嗽、咳痰，痰中带血一周入院。还有高血压史，服药控制，心电图为不完全性右束支传导阻滞。看了血气分析和肺功能检查，还可以，轻度阻塞性通气功能障碍。翻阅完病史，带上听诊器、血压计来到了病房。老人无精打采地躺在床上，几个家属坐在床边轻声说话，生怕吵着患者。说明来意后，我们先询问了老人家的一些日常生活情况以及这次发病史，然后我们给老人量了血压，150／80mmHg，又仔细听了心肺，除了左肺呼吸音比较低以外，其余没什么异常。检查口腔的情况，发现门牙只剩稀疏的三颗了；再摸摸后面脊柱，有侧弯畸形，也许是年轻时辛苦的缘故。

老人家看我们在他身上又是看又是摸，忍不住问：“大夫，我这是啥病啊？痰里怎么还有血呢？为什么还要开刀，疼不疼呀？”老人家的乡音比较重，需要王军给我翻译，我才能完全听明白。大妈也紧张地望着我。我故作轻松地说：“大爷，您这没啥大病，因为烟抽多了导致肺部发炎，细菌把你肺里的血管烂穿了，所以才会出血。这几天给您挂的止血药没止住，只能开刀了。放心吧，开完刀我有止痛药的，不会让您痛的。”“谢谢你，昨天北京的专家也是这么说的，今天苏州的专家也这么说了，那我的病就不是啥大病，我放心了。”老人家拉住我的手激动地说：“都是这个香烟害人，我一定要戒了它。”我又仔细关照了他们一些术前注意的事项，然后回到麻醉科。

到了科室，马上组织科内讨论。王军大夫汇报完病史后，我提出了麻醉方案。由于开胸手术创伤比较大，所以应该行全麻联合硬膜外麻醉，这样既减少术中镇痛药的量，有利于早清醒早拔管，也可以起到术后止痛的作用，有利于患者咳嗽防止肺不张。对于左中央型肺癌需做左侧全肺切除术，因此必须行右侧支气管插管单肺通气，而且右侧支气管插管需要纤维支气管镜定位，否则容易堵住右上肺开口，引起肺不张及病人缺氧。还没等我说完，孟医生打断了我的话：“王主任，我们麻醉科不要说纤支镜了，就是双腔支气管导管也没有，再说了，我们也缺少这方面的经验啊。前天关照设备科去进的深静脉导管也不知到了没。”随即，大家七嘴八舌地议论着。最后我终于清楚了，这里没有开展过全肺切除和支气管插管单肺通气技术，麻醉科也没有纤维支气管镜，连有创血压和呼气末二氧化碳监测都没有配备。幸亏我出发前做了些准备，带了4根不同型号的双腔管过来。没有纤支镜就靠听诊器听诊定位吧，就当是回到“原始社会”了。我因地制宜制订了麻醉方案，并做好了相关应急预案，同时关照设备科抓紧采购各种规格型号的双腔支气管导管。

第二天，我带着王军和李早香两位麻醉医生上麻醉。因为是周六，择期手术不多，其他麻醉医生都过来看。李大夫主动要求穿刺硬膜外。对脊柱侧弯的患者进行这种操作，是非常能体现一个麻醉医生的技术和手感的。李大夫的穿刺技术真的不错，虽然遇到了些困难，但不到15分钟就顺利完成了硬膜外穿刺置管术。患者平卧后，我带王军进行深静脉穿刺置管（神木医院设备科的效率还真是高，没两天就把深静脉穿刺包采购回来了）。我俩戴上手套后，从穿刺点定位到消毒、铺巾、穿刺，我手把手地带教，同时和大家讲解一些注意点。今天很顺利，“一针见血”，置入导管，缝合固定，一切准备妥当。

利用等待手术医生上台的间隙，我和大家讲了右侧支气管导管的特点，以及插管的注意事项。没过多久，外科化主任带着王在永副教授和刘主任进入了手术室。刘主任50多岁，中等身材，国字脸，戴着一副金丝边眼镜，透着一股儒雅气质。和我打过招呼后，刘主任走到手术台前，握住患者的手，耐心地安慰了一番，眼神中充满着关爱，真不愧为大医！因为是初次合作，我详细地向刘主任汇报了麻醉方案，刘主任表示赞许，示意他的助手们先去洗手上台，然后坐在边上看我们上麻醉。我很清楚他在对我这个初次合作者做一番考量。麻醉按计划进行，李大夫推药，王军协助我插管。我每进行一个操作，都做了讲解，管子很快就被插入了右侧支气管。

因为没有纤支镜定位，我就用听诊器边听呼吸音，边调整管子的深度。还好，凭借我多年锻炼出来的基本功，管子很快调整到位。翻身摆好体位后，我再次听诊确认导管的位置。在台上医生切开皮肤后，我给患者实施了右侧单肺通气。打开胸腔看到萎陷的左肺，刘主任朝我们点了点头。

胸外科手术的重点是预防低氧血症和肺内分流，为此每隔半小时就要做个血气分析，指导调整呼吸参数。由于患者有常年吸烟史，因此气管内的分泌物特别多，需要间断地吸痰。虽然这样，但老人家毕竟70多岁了，单肺通气40分钟后，血氧饱和度就开始下降，在88%～90%之间波动。这是由于单肺通气后，肺内分流引起的，如果长时间维持这种低氧状况，病人就有缺氧的可能，尽快离断手术侧肺动脉是根本的解决方法。

刘主任不愧是知名专家，不到一个小时，就分离出了左肺动脉和左主支气管。显然刘主任也是有备而来，助手递上了他从北京带过来的强生的肺动脉切割器和气管切割器。干净利落，没几分钟他就分别离断了气管和血管。他指着手指粗细、不断跳动的动脉残端，对助手们说，这个切割器的质量非常重要，如果钉子不牢靠的话，患者很可能因大出血死在手术台上。患者的氧饱和度很快升到了正常。切除病肺，清扫胸腔淋巴结，手术不到两小时就结束了，出血也很少。

在等待患者苏醒的间隙，刘主任脱下手套拍了拍我的肩，赞许道：“苏州来的王大夫技术真不错。支气管插管关键在定位。现在我们中日友好医院的麻醉医生都依赖纤支镜了，靠听诊器定位也只有几个年资高的主任掌握得还行，年轻医生的基本功训练很重要啊！”因为复合了硬膜外麻醉，所以患者很快就苏醒了，而且也没有疼痛、烦躁，拔除了导管后便被送入ICU观察。刘主任亲自和我们一起护送患者到病房，同时指出外科医生一定要和麻醉医生一起护送患者回病房，这不仅是规范更是为了患者的安全。我们和当班医生护士做好详细交接班后出了ICU，和心急如焚在外等候的家属交代了手术情况，告诉他们手术非常顺利，患者过两天就可以回到普通病房康复了。柳总也如释重负，紧紧拉住我们，不断地说着感谢的话语。

今天收获很大，刘主任这种从细节处对患者的关爱，显示了一位苍生大医的仁心仁术，让我们深受教育。今天也很开心，麻醉医生最大的成就感就是得到手术医生的肯定，特别是知名专家。要知道刘主任不仅是胸外科主任，也是中日友好医院的大外科主任，更是北京医学会胸外科分会候任主任委员，能得到他的肯定是不容易的。同时我也感到强烈的紧迫感，神木医院不仅胸外科处于发展阶段，胸外科的麻醉更是处于起步阶段。我要用短短的4个月时间，让大家基本掌握胸外科的麻醉技术，做好胸外科发展的铺路石。第二天中午，我去ICU看望了老人家，鼓励他咳嗽，把痰咳出来。同时在微泵里追加了镇痛药，持续进行止痛。

经过几天资料的准备，我先在科室里讲理论课，从开胸手术对机体生理病理的影响讲起，到术前的评估与准备以及麻醉方法的选择。重点讲了左右双腔支气管导管的特点和插管的技术要领，强调麻醉医生要加强听诊训练，只有具备过硬的听诊基本功才能做到准确定位。然后利用每一次开胸手术的机会，现场讲解插管技巧。对一些贲门手术和食道手术尽量选用支气管插管单肺通气技术，这样不但有利于外科医生操作，也增加了麻醉医生锻炼的机会。