一例反复发作的胆源性胰腺炎

今日查房见一例昨晚急诊入院的患者特眼熟（一位43岁的女性上腹痛患者），原来是上月才出院的，再一问：患者因同样的疾病（胆源性胰腺炎、胆囊结石）反复已经三次入院了，分别是2013-12-13（住院号144071）、2014-09-13（住院号178901）、2014-10-22（住院号181879），并且都是右上腹腹痛、腹胀2～4小时入院，查体巩膜不一定黄染，但右上腹压痛明显，淀粉酶明显升高，多在1500U／L，前两次还有CT检查结果，本次因入院时间短，CT还没有做。

复习下胆源性胰腺炎的诊治原则吧。首先要鉴别有无胆道梗阻病变，凡伴有胆道梗阻者，应该急诊手术或早期手术，目的是解除胆道梗阻。手术方法可选择：①经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石（EST）及鼻胆管引流（ENBD）；②做开腹手术，包括胆囊切除、胆总管探查，明确胆总管下端有无阻塞，根据需要可加做小网膜囊胰腺区引流。凡无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解后，于出院前为患者做胆石症手术，大多数做胆囊切除术（腔镜或开放均可），争取行术中胆道造影，发现或怀疑有胆总管内结石者，应探查胆总管（腹腔镜或开放法），以免出院后复发。胆源性急性胰腺炎以胰腺病变为主的治疗原则与非胆源性重症急性胰腺炎相同。就是说胆源性胰腺炎的治疗最终靠手术，但什么时间是最佳手术时机，存在争议。一般讲具体手术时间应根据患者症状、体征、血清淀粉酶及影像学检查，制订个体化方案，手术前遵循：①腹部症状及体征好转（局部仅有轻压痛，无肌紧张及反跳痛）；②肠道功能恢复；③血淀粉酶恢复正常；④术前复查B超、CT提示胰腺水肿好转或消退。

该患者经过多次的检查，基本可以考虑为胆囊中的泥沙样小结石反复经胆道下排导致胆胰管共同开口处水肿进而引发胰腺炎，没有胆道梗阻的依据，所以应该是待胰腺炎好转后出院前行LC手术治疗，必要时加做LCBDE。所以查房后嘱小韩医生现阶段治疗方法为先按急性胰腺炎治疗标准给予禁食、胃肠减压，行抗生素、补液、解痉镇痛、抑制胰腺分泌、营养支持等非手术治疗，拟待腹痛缓解（局部仅有轻压痛，无肌紧张及反跳痛），无发热，无呕吐，肛门排气，血清淀粉酶降至正常，复查ALT、TBIL基本正常后尽早进行手术。手术方式采用LC或LC＋术中胆道造影或术中行LC＋经胆囊管胆道镜探查。