一例看似复杂的会诊病例

今天是周日，本以为可以好好休息，想不到的是不到10点电话就来了，让我参与一例外伤后腹胀患者的会诊。

患者是一位47岁的男性，在9天前因车祸外伤入院，有头面部的外伤、两肺的挫伤及多处骨折（左股骨、左胫腓骨、左肩胛骨及双侧部分肋骨）。入院当时腹部超声检查，无特殊发现，未做腹部CT，并且患者在伤后第二天出现了应激性溃疡，经治疗好转，在术后4天即28日出现腹胀并有请普外、消化科会诊，当时的腹部CT提示是肠管明显扩张，主要是小肠扩张明显。从28日开始到今天这5天中腹胀一直未缓解，并有加重趋势。查体：腹胀明显，下腹区域有压痛、反跳痛，叩诊是鼓音，肠鸣音存在，但偏弱。此外电解质基本正常。

仔细查看了病历资料，查体后考虑：①不排除腹腔内空腔脏器破裂或挫伤的可能，因为虽然超声检查无特殊，但是没有当时就做CT，若是挫伤后再肠管感染坏死等，超声检查不一定能发现，而CT有一定优势；②麻痹性肠梗阻，严重创伤＋次日的应激性溃疡可致麻痹性肠梗阻；③创伤后的内疝形成，这可能性较小，但也不排除。结果下午手术，发现果然有小肠破裂，且破裂口较大，2～3cm，与之相连的肠管周形成脓肿，冲洗后行破裂修补术。

事实上自行医以来，严重复合伤后的患者，不管提不提供腹部外伤史，腹部的空腔脏器的损伤还是遇到了多例。有的是当时情况轻，为挫伤，随着细菌移位继发感染，导致腹痛、腹胀的发生；有的是当时就有破裂，只是相关器械检查未发现阳性证据，腹痛又不是特别重，随着时间的增加导致感染发生，腹痛、腹胀加重；有的就是像本例一样，腹部的相关检查不是特别到位，遗漏的可能性就更大。

经验教训是，对于复合性损伤患者，适当放宽相关检查的指针还是非常有效的，能避免一些漏诊、误诊的发生。