演示犔犆＋犔犃

现阶段，腹腔镜胆囊切除术（LC）基本取代了开腹胆囊切除术。腹腔镜下阑尾切除术（LA）与传统开腹行阑尾切除术（OA）作比较，LA在平均住院时间、切口感染率、胃肠道并发症、心血管并发症和总并发症各项指标上均显著优于传统的OA。而对于同时有胆囊、阑尾疾病的患者，则腹腔镜手术的优势更明显：相对于传统的开腹手术要取上下两处手术切口，LC＋LA手术则基本仍然取3个腹部穿刺孔（当然不熟练者可加一个辅助穿刺孔）。故今日特演示了一例三孔法LC＋LA手术。

患者是一例52岁的女性，有右下腹痛5天，行保守治疗中，但原有胆囊结石史20年，本次保守治疗阑尾炎过程中，昨日同时出现了右上腹的胀痛，考虑为结石性胆囊炎发作。明确告知患者及家属因患者已连续使用抗生素多日，但阑尾炎不显著，并合并有胆囊炎的发作，故保守意义不大，建议同时行手术治疗，方式为LC＋LA。

手术的时候向定边的同仁讲解本例手术的Trocar孔选择策略。与普通的LC及LA的Trocar孔选择不一样。因为腔镜的手术原则上最好符合三角形法则。普通LC的Trocar孔为：观察孔为脐部，主操作孔为剑突下两指处，辅助操作孔为右锁骨中线肋下两指处。普通LA的Trocar孔为：观察孔为脐部，主操作孔为右侧麦氏点，辅助操作孔为左侧反麦氏点。这都符合三角形法则。那么同时行LC＋LA，就得兼顾两者并符合三角形法则。取孔如下：A孔为脐部偏左侧开孔（LC时的观察孔），B孔位置选择较单纯胆囊切除者低，一般可选双侧锁骨中线与肋弓交界处的水平连线之中点，这样既可使胆囊切除顺利进行，又能在进一步做阑尾切除时，镜头换至该孔后，镜头能延伸到所需手术部位而不影响手术视野，特别是满足需进行盆腔位的操作，如吸引脓液、低位阑尾的切除等。C孔常选择右锁骨中线与脐水平线的交点，相较胆囊手术时位置亦低，可使阑尾残端套扎易于进行。

事实上，腹腔镜的手术操作，重在Trocar孔的选择，选择恰当的话，对于有腹腔镜手术基础的医生来说跟单做一种手术（LC或LA）没有区别。所以与其说是演示LC＋LA，不如说是讲解本例的Trocar孔选择策略。