中枢神经系统功能监测

【目的】　了解患者的意识、瞳孔、运动、感觉和反射情况，以及时发现病情变化，及时治疗。

【适用范围】　颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管疾病等患者。

【监测指标】　意识（Glasgow评分）、瞳孔、生命体征、局部症状、颅内压

【监测方法】

1．意识

（1）意识水平的评估方法：Glasgow评分（GCS）是国际通用的昏迷分级。护士通过呼唤患者的名字，简单的对话，用手拍打患者的面颊，压迫眶上神经，刺激角膜等反射，判断患者意识状态。评分方法见表。GCS总分最高分为15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。

GLASGOW评分

（2）意识障碍的临床评估

嗜睡：患者呈睡眠状，呼唤患者可被唤醒，醒后正确回答问题，按吩咐动作。

朦胧：手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘，患者可睁眼，但不能正确回答问题，不能按吩咐动作，刺痛定位或躲避，常伴谵妄和躁动。

浅昏迷：即轻度昏迷，反复呼唤偶尔能睁眼，不能回答问题，手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘有逃避动作，深浅反射存在。

中度昏迷：常有躁动，强烈刺激反应迟钝，角膜和吞咽反射存在，手捏患者皮肤上肢呈屈曲状或过伸状。

深昏迷：对各种刺激全无反应，各种反射全部消失，四肢肌张力消失或极度增强。

2．瞳孔　正常人双侧瞳孔等大，呈圆形，直径2．5～4．5mm，对光反应灵敏，＜2mm为瞳孔缩小，＞5mm为瞳孔散大，用电筒光照射，观察瞳孔是否收缩及收缩速度，判断瞳孔的对光反应。

（1）一侧瞳孔缩小：小脑幕切迹疝早期可出现，继而瞳孔扩大。

（2）双侧瞳孔缩小：常见于脑桥出血或阿片类药物中毒，亦见于脑室或蛛网膜下隙出血。

（3）一侧瞳孔缩小伴眼睑下垂：交感神经麻痹所致，见于Horner综合征。

（4）双侧瞳孔不等大，大小多变：见于中脑病变。

（5）双瞳孔不等大，恒定：既可是中脑受压，亦可是视神经或动眼神经直接受损伤的结果。

（6）双瞳孔散大和对光反射障碍：见于中脑严重损伤，为生命末期症状。

3．生命体征　见多功能监护仪显示。

4．局部症状　观察视力、视野、肢体活动、语言、尿量来判断神经功能受损情况。

5．颅内压监测　见颅内压监测。

【注意事项】

1．护理人员应对患者病情进行细致的动态观察，做出准确、迅速的判断，并详细记录，及时施行治疗措施。

2．观察瞳孔时需要了解是否应用罂粟碱或阿托品类药物，有无动眼神经或视神经损伤。

3．监测体温时应注意区分中枢性高热和感染性高热，以采用有效降温方法。