支气管扩张咯血的原因和治疗方法

支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张,导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症,临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰,有时伴有咯血,可导致呼吸功能障碍及慢性肺心病。支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸道疾病,病程长,病变不可逆转,由于反复感染,特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能,严重影响患者的生活质量,造成沉重的社会经济负担。

【诊断要点】

1.咳嗽是支气管扩张症最常见的症状,且多伴有咳痰,痰液可为黏液性、黏液脓性或脓性。合并感染时咳嗽和咳痰量明显增多,可呈黄绿色脓痰,重症患者痰量可达每日数百毫升。收集痰液并于玻璃瓶中静置后可出现分层现象:上层为泡沫,下悬脓性成分,中层为浑浊黏液,最下层为坏死沉淀组织。但目前这种典型的痰液分层表现较少见。多数患者有呼吸困难,半数患者可出现不同程度的咯血,多与感染相关。咯血可从痰中带血至大量咯血,咯血量与病情严重程度、病变范围并不完全一致。

2.听诊闻及湿性啰音是支气管扩张症的特征性表现,以肺底部最为多见,多自吸气早期开始,吸气中期最响亮,持续至吸气末。约1/3的患者可闻及哮鸣音或粗大的干性啰音,有些病例可见杵状指(趾),部分患者可出现发绀,晚期合并慢性肺心病的患者可出现右心衰竭的体征。

3.当细菌感染所致急性加重时,白细胞及中性粒细胞升高,应留取深部痰标本或通过雾化吸入获得痰标本。标本应在留取后1h内送至微生物室,如患者之前的培养结果均阴性,应至少在不同日留取3次以上的标本,以提高阳性率。急性加重时应在应用抗菌药物前留取痰标本,痰培养及药敏试验对抗菌药物的选择具有重要的指导意义。

4.疑诊支气管扩张症时应首先进行胸部X线检查。绝大多数支气管扩张症患者X线胸片异常,可表现为灶性肺炎、散在不规则高密度影、线性或盘状不张,也可有特征性的气道扩张和增厚,表现为类环形阴影或轨道征。但是X线胸片的敏感度及特异度均较差,难以发现轻症或特殊部位的支气管扩张。

5.胸部高分辨率CT扫描主要表现为支气管内径与其伴行动脉直径比例的变化。此外还可见到支气管呈柱状及囊状改变,气道壁增厚(支气管内径<80%外径)、黏液阻塞、树枝发芽征及马赛克征。当CT扫描层面与支气管平行时,扩张的支气管呈“双轨征”或“串珠”状改变;当扫描层面与支气管垂直时,扩张的支气管呈环形或厚壁环形透亮影,与伴行的肺动脉形成“印戒征”;当多个囊状扩张的支气管彼此相邻时,则表现为“蜂窝”状改变;当远端支气管较近段扩张更明显且与扫描平面平行时,则呈杵状改变。高分辨率CT显示的支气管扩张的严重程度与肺功能气流阻塞程度相关。

6.支气管扩张症患者不需常规行支气管镜检查,支气管镜下表现多无特异性,较难看到解剖结构的异常和黏膜炎症表现。以单叶病变为主的儿童支气管扩张症患者及成人病变局限者可行支气管镜检查,除外异物堵塞;多次痰培养阴性及治疗反应不佳者,可经支气管镜保护性毛刷或支气管肺泡灌洗获取下呼吸道分泌物;高分辨率CT提示非结核性杆菌感染而痰培养阴性时,应考虑支气管镜检查;支气管镜标本细胞学检查发现含脂质的巨噬细胞提示存在胃内容物误吸。

7.对所有患者均建议行肺通气功能检查(第1秒用力呼气容积、用力肺活量、呼气峰流速),至少每年复查1次,免疫功能缺陷或原发性纤毛运动障碍者每年至少复查4次;支气管扩张症患者肺功能表现为阻塞性通气功能障碍较为多见(>80%患者),33%～76%患者气道激发试验证实存在气道高反应性;多数患者弥散功能进行性下降,且与年龄及第1秒用力呼气容积下降相关;对于合并气流阻塞的患者,尤其是年轻患者应行舒张试验,评价用药后肺功能的改善情况,40%患者可出现舒张试验阳性;静脉使用抗菌药物治疗前后测定第1秒用力呼气容积和用力肺活量可以提供病情改善的客观证据;所有患者口服或雾化吸入抗菌药物治疗前后均应行通气功能和肺容量测定。

诊断应根据既往病史、临床表现、体征及实验室检查等资料综合分析确定。胸部高分辨率CT是诊断支气管扩张症的主要手段。当成人出现下述表现时需进行胸部高分辨率CT检查,以除外支气管扩张:持续排痰性咳嗽,且年龄较轻,症状持续多年,无吸烟史,每天均咳痰、咯血或痰中有铜绿假单胞菌定植;无法解释的咯血或无痰性咳嗽;慢性阻塞性肺疾病患者治疗反应不佳,下呼吸道感染不易恢复,反复急性加重或无吸烟史者。

【治疗原则】

1.治疗基础疾病　对活动性肺结核伴支气管扩张症应积极抗结核治疗,低免疫球蛋白血症可用免疫球蛋白替代治疗。

2.控制感染　支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化,即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和(或)喘息、气急、咯血及发热等全身症状时,应考虑应用抗菌药物。仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。可依据痰革兰染色和痰培养指导抗生素应用,但在开始时常需给予经验治疗(如给予氨苄西林、阿莫西林或头孢克洛)。有铜绿假单胞菌感染时,可选择口服喹诺酮类,静脉给予氨基糖苷类或第三代头孢菌素。

3.改善气流受限　支气管舒张药可改善气流受限,并帮助清除分泌物,伴有气道高反应及可逆性气流受限的患者常有明显疗效。

4.体位引流　采用适当的体位,依靠重力的作用促进某一肺叶或肺段中分泌物的引流。胸部CT结果有助于选择合适的体位;治疗时可能需要采取多种体位,患者容易疲劳,每日多次治疗一般不易耐受,通常对氧合状态和心率无不良影响;体位引流应在饭前或饭后1～2h内进行;禁忌证包括无法耐受所需的体位、无力排出分泌物、抗凝治疗、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松者。

5.主动呼吸训练　支气管扩张症患者应练习主动呼吸训练促进排痰。每次循环应包含3部分:胸部扩张练习,即深呼吸,用力呼气,放松及呼吸控制,尤其是深吸气,使气流能够通过分泌物进入远端气道;用力呼气可使呼气末等压点向小气道一端移动,从而有利于远端分泌物清除;呼吸控制,即运动膈肌缓慢呼吸,可避免用力呼气加重气流阻塞。

6.清除气道分泌物　祛痰药促进痰液稀释,便于排出。

7.大咯血的紧急处理　大咯血是支气管扩张症致命的并发症,一次咯血量超过200ml或24h咯血量超过500ml为大咯血,严重时可导致窒息。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施,大咯血时首先应保证气道通畅,改善氧合状态,稳定血流动力学状态。咯血量少时应安抚患者,缓解其紧张情绪,嘱其患侧卧位休息。出现窒息时采取头低足高45°的俯卧位,用手取出患者口中的血块,轻拍健侧背部促进气管内的血液排出。若采取上述措施无效时,应迅速进行气管插管,必要时行气管切开。

8.手术治疗　目前大多数支气管扩张症患者应用抗菌药物治疗有效,不需要手术治疗。手术适应证包括:①积极药物治疗仍难以控制症状者;②大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者;③局限性支气管扩张,术后最好能保留10个以上肺段。手术的相对禁忌证为非柱状支气管扩张、痰培养铜绿假单胞菌阳性、切除术后残余病变及非局灶性病变。术后并发症的发生率为10%～19%,老年人并发症的发生率更高,术后病死率<5%。

【经典处方及用药解析】

处方1

阿莫西林胶囊　0.25g×36粒

用法:0.75g　4/d　口服

溴己新片　8mg×18片

用法:16mg　3/d　口服

【适应证】　轻度支气管扩张症合并轻度咯血患者。

【用药解析】　控制感染是支气管扩张症急性感染期的主要治疗措施。给药前应留取痰标本送培养,参考细菌培养及药物敏感试验结果调整用药。

阿莫西林能有效控制肺部细菌感染,溴己新促进排痰,改善通气功能。

处方2

左氧氟沙星胶囊　0.1g×12粒

用法:0.2g　2/d　口服

氨溴索胶囊　30mg×9粒

用法:30mg　3/d　口服

卡巴克络片　2.5mg×18片

用法:5mg　3/d　口服

酚磺乙胺注射液　0.25g×6支

用法:0.25g　2/d　肌内注射

【适应证】　轻度支气管扩张症患者。

【用药解析】　左氧氟沙星对葡萄球菌、肺炎链球菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等有较好的抗菌作用,常用于上述敏感菌所致的呼吸道感染。抗酸药及含镁、铝、钙、铁、锌的药物可减少左氧氟沙星的吸收,宜避免同用。必须合用时,应间隔2～4h服用。

卡巴克络是肾上腺素的氧化衍生物,能增强毛细血管对损伤的抵抗力,使断裂的毛细血管回缩,同时降低毛细血管的通透性和脆性。本药毒性低,但大剂量或长期反复应用,可引起精神紊乱,诱发癫和精神病,故癫和精神病患者忌用。

酚磺乙胺能增强血小板聚集性和黏附性,促进血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,加速血块收缩,达到止血效果。还可降低毛细血管通透性,减少血液渗出,止血作用迅速。本药偶有恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压等不良反应。

左氧氟沙星能有效控制肺部细菌感染;氨溴索促进排痰;卡巴克络联合酚磺乙胺有协同作用,能有效控制轻度咯血。

处方3

氨溴索胶囊　30mg×9粒

用法:30mg　3/d　口服

0.9%氯化钠注射液　250ml

注射用头孢唑林　3g

用法:1次/12h　静脉滴注

【适应证】　中度支气管扩张症患者。

【用药解析】　头孢唑林为第一代头孢菌素,属β-内酰胺类抗生素,通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。本药抗菌谱类似头孢氨苄,对葡萄球菌(包括产酶菌株)、链球菌、肺炎链球菌、克雷伯杆菌等有抗菌作用。第一代头孢菌素对革兰阳性菌抗菌作用较第二、三代强,但对革兰阴性菌的作用差;大剂量使用时可损害肾近曲小管细胞,而出现肾毒性。头孢菌素类与氨基糖苷类、强效利尿药合用,肾损害显著增强。

患者对一种头孢菌素过敏者可能对其他头孢菌素过敏。对青霉素过敏者有5%～10%对头孢菌素过敏。因此,对青霉素过敏患者应用本药时需谨慎,应根据患者情况充分权衡利弊后决定是否应用。其中发生过青霉素过敏性休克者,不宜再选用头孢菌素类。禁用于对本药或其他头孢菌素过敏的患者。

头孢唑林能有效控制肺部细菌感染,氨溴索促进排痰。

处方4

氨溴索胶囊　30mg×9粒

用法:30mg　3/d　口服

0.9%氯化钠注射液　100ml

注射用头孢他啶　2g

用法:1次/12h　静脉滴注

【适应证】　重度支气管扩张症患者。

【用药解析】　头孢他啶为第三代头孢菌素,革兰阳性菌,如葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌对本药敏感;对革兰阴性菌,如大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等有良好的抗菌作用;对铜绿假单胞菌的作用强。第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用不及第一、二代头孢菌素,对革兰阴性菌有较强的作用;对β-内酰胺酶有较高的稳定性;对肾基本无毒性。

头孢他啶能有效控制肺部细菌感染;氨溴索显著促进排痰。

处方5

0.9%氯化钠注射液　250ml

注射用头孢曲松　4g

用法:1/d　静脉滴注

4%替硝唑注射液　200ml

用法:1/d　静脉滴注

氨溴索胶囊　30mg×9粒

用法:30mg　3/d　口服

【适应证】　重度支气管扩张症患者有需、厌氧菌混合性感染患者。

【用药解析】　头孢曲松为第三代头孢菌素,对革兰阳性菌有中度的抗菌作用,对革兰阴性菌的作用强,主要敏感菌有链球菌属、嗜血杆菌属、克雷伯杆菌等。本药因可干扰酒精的氧化过程,与乙醇同时应用可产生双硫仑样反应,故用药期间和停药后3d内应忌酒。

头孢曲松联合替硝唑能有效控制需、厌氧菌混合性感染;氨溴索显著促进排痰。

处方6

云南白药粉　4g

用法:0.4g　每4h1次　口服

0.9%氯化钠注射液　250ml

注射用哌拉西林　6g

用法:1次/8h　静脉滴注　皮试

0.9%氯化钠注射液　500ml

垂体后叶注射液　20U

用法:1/d　静脉滴注

【适应证】　重度支气管扩张症患者并大咯血,无高血压、心力衰竭者。

【用药解析】　哌拉西林为广谱青霉素,对大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等有较好的抗菌作用。除耐青霉素金葡菌外,对其他革兰阳性菌有较好的抗菌作用。

垂体后叶是从猪、牛、羊等动物的脑神经垂体中提取的水溶性成分,内含催产素和加压素。加压素有抗利尿和升压作用,大剂量加压素能直接收缩血管平滑肌。在肺出血时能使肺的小动脉收缩,血流减慢,肺静脉压降低,血小板易于在血管破损处聚集形成血栓,达到止血的效果。垂体后叶为治疗大咯血的首选药物,一般静脉注射后3～5min起效,维持20～30min。用法:垂体后叶注射液5～10U加0.9%氯化钠注射液20～40ml,稀释后缓慢静脉注射,约15min注射完毕,继之以10～20U加0.9%氯化钠注射液500ml稀释后静脉滴注(每小时0.1U/kg),出血停止后再继续使用2～3d以巩固疗效。伴有冠心病、高血压、慢性肺心病、心力衰竭及妊娠期妇女均忌用。

云南白药粉为治内外出血之著名中成药,三七为其主要有效成分。本药可缩短凝血时间,具有止血作用。服后1d内,忌食蚕豆、鱼类、酸冷食物,妊娠期妇女忌用。

哌拉西林能有效控制肺部细菌感染;垂体后叶联合云南白药可获协同作用,能有效控制大咯血。

处方7

云南白药粉　4g

用法:0.4g　每4h1次　口服

0.9%氯化钠注射液　250ml

注射用哌拉西林　6g

用法:1次/8h　静脉滴注　皮试

5%葡萄糖注射液　500ml

酚妥拉明注射液　10mg

用法:1/d　静脉滴注

【适应证】　重度支气管扩张症患者并大咯血,有高血压或心力衰竭者。

【用药解析】　酚妥拉明为α肾上腺素能受体阻滞药,可直接扩张周围血管,减少回心血量,有效降低肺动脉压,减轻肺淤血而使咯血停止。滴注前测血压,如血压低需先扩充血容量。滴注过程中需密切观察血压变化,根据血压调整滴速。咯血致休克时禁用。

哌拉西林能有效控制肺部细菌感染;酚妥拉明联合云南白药可获协同作用,能有效控制大咯血。