肺动脉栓塞打肝素几天缓解

肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism,APTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。APTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征,占肺栓塞的绝大多数,是最常见的肺栓塞类型,通常所称的肺栓塞即指APTE。

【诊断要点】

1.症状　APTE的症状缺乏特异性,主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、发绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是急性APTE的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时,临床上可出现“肺梗死三联征”,表现为:①胸痛,为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛;②咯血;③呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全,可出现缺氧表现,如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性,给诊断带来一定的困难,应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。

2.体征　主要是呼吸系统和循环系统体征,特别是呼吸频率增加(超过20/min)、心率加快(超过90/min)、血压下降及发绀。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加;下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm,或下肢静脉曲张,应高度怀疑APTE。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音,胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂,三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性APTE致急性右心负荷加重,可出现肝大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。

3.血浆D-二聚体　是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时,因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感度达92%～100%,但其特异度较低,仅为40%～43%,手术、外伤和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。低度可疑的APTE患者首选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体,若低于500μg/L可排除APTE;高度可疑APTE的患者不主张做此检查,因为对于该类患者,无论血浆D-二聚体检测结果如何,都不能排除APTE,均需进行CT肺动脉造影等重要评价检查。

4.心电图　对APTE的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸前导联V1～V　4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、a VF的ST段压低和T波倒置,部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置),这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别,并观察心电图的动态改变。

5.胸部X线平片　肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压,X线平片可出现肺缺血征象,如肺纹理稀疏、纤细,肺动脉段突出或瘤样扩张,右下肺动脉干增宽或伴截断征,右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;盘状肺不张;患侧膈肌抬高;少量胸腔积液;胸膜增厚粘连等。

6.CT肺动脉造影　CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点,可直观判断肺动脉栓塞累及的部位及范围,肺动脉栓塞的程度及形态。肺血栓栓塞症的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影;间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断肺血栓栓塞症的重要无创检查技术,敏感性为90%,特异性为78%～100%。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。在临床应用中,CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。低危患者如果CT结果正常,即可排除肺血栓栓塞症;对临床评分为高危的患者,CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。如CT显示段或段以上血栓,能确诊PTE,但对可疑亚段或以远血栓,则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。

7.放射性核素肺通气灌注扫描　典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为92%,特异性为87%,且不受肺动脉直径的影响,尤其在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊的意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素,如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通气失调,因此单凭此项检查可能造成误诊,部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像,与胸部X线平片、肺动脉CT造影相结合,可大大提高诊断的特异度和敏感度。

8.磁共振肺动脉造影　在单次屏气下(20s内)完成磁共振肺动脉造影扫描,可确保肺动脉内较高信号强度,直接显示肺动脉内栓子及肺血栓栓塞症所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高,适用于碘造影剂过敏者。

9.肺动脉造影　是诊断肺栓塞的“金标准”,其敏感性为98%,特异性为95%～98%,PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟,在其他检查难以肯定诊断时,如无禁忌证,应果断进行造影检查。

对存在危险因素,特别是并存多个危险因素的患者,需有较强的诊断意识。高危患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层,该评价表具有便捷、准确的特点。深静脉血栓形成的症状或体征3分,肺栓塞较其他诊断可能性大3分,心率>100/min　1.5分,4周内制动或接受外科手术1.5分,既往有下肢深静脉血栓形成或肺栓塞病史1.5分,咯血1分,6个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1分。>4分为高度可疑,≤4分为低度可疑。结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查,可以初步疑诊APTE或排除其他疾病。宜尽快常规行D-二聚体检测,据以作出可能的排除诊断。对疑诊患者合理安排进一步检查以明确APTE诊断,如多排CT肺血管造影、核素肺通气/灌注扫描、磁共振成像等。

【治疗原则】

1.一般治疗　对高度疑诊或者确诊的APTE患者,应密切监测患者的生命体征,对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静药,胸痛者予止痛药治疗。对合并下肢深静脉血栓形成的患者应绝对卧床至抗凝血治疗达到一定强度(保持国际标准化比值在2.0左右)方可,保持大便通畅,避免用力。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。

2.呼吸循环支持治疗　对有低氧血症的患者,采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时,可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能避免其他有创检查手段,以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。

对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者,可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物,如多巴胺或多巴酚丁胺;若出现血压下降,可增大剂量或使用其他血管加压药物,如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg,去甲肾上腺素1mg),持续静脉滴注维持。对于液体负荷疗法需谨慎,因为过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响心排血量。

3.抗凝治疗　高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝血治疗。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率<30ml/min),因为普通肝素不经肾排泄。对于有严重出血倾向的患者,如需抗凝血治疗应选择普通肝素进行初始抗凝,一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外对过度肥胖患者或妊娠期妇女应监测血浆抗Ⅹa因子活性,并据以调整剂量。而对于其他APTE患者,均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5d,直到临床症状稳定方可停药。对于大块肺栓塞、髂静脉和(或)股静脉血栓患者,约需用至少10d或者更长时间。

4.溶栓治疗　溶栓药可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶,迅速降解纤维蛋白,使血块溶解;另外还通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系统纤维蛋白溶酶原,干扰血凝;纤维蛋白原降解产物增多,抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变,并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注,逆转右心衰竭,增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂两种。

适应证:①二个肺叶以上的大块肺栓塞者;②不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者;③并发休克和体循环低灌注[如低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者;④原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者;⑤有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者;⑥肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。

绝对禁忌证:①活动性内出血;②近期自发性颅内出血。

相对禁忌证:①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺;②2个月内的缺血性脑卒中;③10d内的胃肠道出血;④15d内的严重创伤;⑤1个月内的神经外科或眼科手术;⑥难于控制的重度高血压(收缩压>180mm Hg,舒张压>110mm Hg);⑦近期曾行心肺复苏;⑧血小板计数低于100×109/L;⑨妊娠;⑩细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病;动脉瘤;左心房血栓;年龄>75岁。

5.肺动脉血栓摘除术　适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞,或肺动脉主干、主要分支完全堵塞,且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行,不可因追求血管造影的结果在肺动脉段中进行,当血流动力学改善后应终止操作。

6.腔静脉滤器　可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞,主要适应证有:①下肢近端静脉血栓,但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者;②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前;③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者;④伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞;⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者;⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。因滤器只能预防肺栓塞复发,不能治疗深静脉血栓形成,因此需严格掌握适应证,置入滤器后仍需长期抗凝血治疗,防止血栓形成。置入永久型滤器后能减少肺栓塞的发生,但并发症发生率较高。早期并发症,如滤器置入部位血栓形成的发生率为10%;晚期下肢深静脉血栓形成发生率约20%。40%的患者出现栓塞后综合征,5年闭塞率约22%,9年闭塞率约33%。为避免腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症,可选择置入可回收滤器。单中心临床研究表明可回收滤器能有效预防肺栓塞再发,且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回收取出时间控制在12～14d内。

【经典处方及用药解析】

处方1

低分子量肝素注射液　4　250U

用法:4　250U　2/d　皮下注射

华法林片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

【适应证】　APTE患者。

【用药解析】　低分子量肝素的分子量较小,肝素诱导的血小板减少症发生率较普通肝素低,可在疗程大于7d时每隔2～3d检查血小板计数。低分子量肝素应按照体重给药(如每次100U/kg,皮下注射,每日1～2次)。

患者需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗药,它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用,初始通常与低分子量肝素联合使用,起始剂量为2.5～3.0mg/d,3～4d后开始测定国际标准化比值,当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素,继续予华法林治疗。抗凝血治疗的时间应因人而异,部分患者的危险因素可短期内消除,如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等,抗凝血治疗3个月即可;对于栓子来源不明的首发患者,给予抗凝血治疗至少6个月;APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝;特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝;若为复发性APTE或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者,需长期抗凝;肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月,部分患者也需长期抗凝血治疗。

使用普通肝素或低分子量肝素后,可给予口服抗凝药,最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5d以上,直到国际标准化比值(INR)达2.0～3.0即可停用肝素。INR过高应减少或停服华法林,必要时可应用维生素K予以纠正。

处方2

0.9%氯化钠注射液　100ml

注射用尿激酶　20　000U/kg

用法:静脉滴注　2h滴完

【适应证】　急性大块APTE患者。

【用药解析】　1997-1999年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝血治疗多中心临床试验”,其方案是尿激酶20　000U/kg·2h静脉滴注,共治疗101例,总有效率为86.1%,无大出血发生,初步证明该方案安全、有效和简便易行。尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为:尿激酶20　000U/kg·2h静脉滴注。肺组织氧供丰富,有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供,因此肺梗死的发生率低,即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织,更主要是尽早溶栓,疏通血管,减轻血管内皮损伤,降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此在APTE起病48h内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效,但对于有症状的APTE患者在6～14d内行溶栓治疗仍有一定作用。

溶栓治疗过程中注意事项:①溶栓前应常规检查血常规、血型、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、肝、肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料,用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。②备血,向家属交待病情,签署知情同意书。③使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素。④应在溶栓开始后每30min做1次心电图,复查动脉血气,严密观察患者的生命体征。⑤溶栓治疗结束后,应每2～4h测定APTT,当其水平低于基线值的2倍(或<80s)时,开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时,剂量一般按体重给予,皮下注射,2/d,且不需监测APTT。普通肝素多主张静脉滴注,有起效快,停药后作用消失也快的优点,这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予2　000～5　000　U或按80U/kg静脉注射,继以每小时18U/kg维持。根据APTT调整肝素剂量,APTT的目标范围为基线对照值的1.5～2.5倍。⑥溶栓结束后24h除观察生命体征外,通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查,以观察溶栓的疗效。