肺心病心力衰竭导致水肿怎么治

慢性肺源性心脏病(简称慢性肺心病),是由肺组织、肺血管或肺廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,使右心室扩张和(或)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。原发病以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最为常见。

【诊断要点】

1.临床表现

(1)功能代偿期:主要表现是原发病的症状,体检多有肺气肿体征。由于胸膜腔内压升高,呼气时可见颈静脉怒张。

(2)功能失代偿期:一般先出现呼吸衰竭,而后发生心力衰竭。慢性肺心病的呼吸衰竭常由呼吸道感染所诱发。缺氧时患者主要表现气短、胸闷、心悸、乏力、发绀。严重缺氧时可造成肝、肾功能损害,缺氧纠正后,肝、肾功能可恢复正常。病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症,可出现精神神经障碍严重者表现为狂躁不安、神志恍惚、嗜睡不醒,称之为肺性脑病。

(3)心力衰竭:心力衰竭往往发生在呼吸衰竭的基础上。患者表现气急、发绀、心悸、尿少、上腹胀满。体检可见颈静脉怒张,剑突下有明显心尖冲动,心率增快,可有房颤或室性期前收缩,三尖瓣区可闻及明显收缩期杂音。肝大、压痛,肝颈静脉反流征阳性。面部及下肢呈凹陷性水肿。

2.符合以下三项中①、②或①、③两项,并排除其他引起有心室肥大、有心力衰竭的疾病,即可成立诊断。①慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础,如慢性支气管炎、肺气肿、胸廓畸形及结节性动脉炎等,主要根据病史、体征、X线、肺功能、心电图、血气分析及其他实验室检查确定。②肺动脉高压及有心室肥厚、增大的依据,一般可根据体征、X线、心电图、超声心动图、心电向量图等判定。有条件时,可应用心导管检查术测定肺动脉压。③有心功能不全的表现,如颈静脉怒张,肝大、压痛,肝颈静脉反流征阳性,下肢水肿及静脉压升高等。

【治疗原则】　急性加重期治疗的关键是:积极控制呼吸道感染;改善呼吸;纠正缺氧和二氧化碳潴留,纠正呼吸衰竭;纠正心衰。

1.控制感染　急性呼吸道感染是诱发慢性肺心病失代偿和病情加重的重要因素。慢性肺心病患者发热、痰多呈脓性、血白细胞数或中性粒细胞增高等时,应使用抗生素,早期、足量、联合用药。先依具体情况选择抗生素,后依痰培养及药物敏感试验调整。长期应用抗生素须注意继发真菌感染的可能。

2.呼吸衰竭的治疗　通畅呼吸道,改善通气,纠正缺氧和二氧化碳潴留。

3.心力衰竭的治疗　有效地控制感染,改善呼吸,合理氧疗,纠正呼吸衰竭,常能使心力衰竭得以纠正。经上述治疗无效或病情反复、严重心力衰竭者尚需用利尿药、强心药和血管扩张药。

4.控制心律失常　慢性肺心病患者的心律失常多因缺氧、感染、酸碱失衡、电解质紊乱及强心苷过量和氨茶碱的不良反应所致。在上述因素得到控制或消除后,多数患者的心律失常可消失。

5.纠正酸碱失衡及电解质紊乱。

【经典处方及用药解析】

处方1

氨茶碱缓释片　0.1g×28片

用法:0.2g　1次/12h　口服

氨溴索片　30mg×21片

用法:30mg　3/d　口服

卡托普利片　25mg×21片

用法:25mg　3/d　口服

氢氯噻嗪片　25mg×3片

用法:25mg　1/d　口服

螺内酯片　20mg×3片

用法:20mg　1/d　口服

0.9%氯化钠注射液　100ml

注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠　3.0g

用法:1次/12h　静脉滴注

5%葡萄糖注射液　250ml

血塞通注射液　400mg

用法:1/d　静脉滴注

【适应证】　COPD并慢性肺心病轻度右心衰竭患者。

【用药解析】　呼吸道感染是发生心力衰竭的常见诱因,故需积极予以控制。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗生素。必须注意可能继发真菌感染。

慢性肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处,因为慢性肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善,不需加用利尿药,但对治疗后无效的较重患者可适当选用利尿、强心或血管扩张药。利尿药有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。原则上宜选用小剂量噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪25mg,每天1～3次;尿量多时应补钾或加用保钾利尿药,如螺内酯20mg,每天1～3次。重度而急需利尿的患者可用呋塞米20mg肌注或口服。应用氢氯噻嗪、呋塞米后可出现低钾、低氯性碱中毒,使痰液黏稠不易排痰和血液浓缩,应注意预防。血管扩张药,如卡托普利可减轻心脏前、后负荷,降低心肌耗氧量,对心力衰竭有一定效果。

慢性阻塞性肺疾病所致的慢性肺心病,其病理生理基础为:机体长期处于缺氧状态,产生继发性红细胞增多,血细胞比容增高,血黏度增高;反复感染及缺氧,使血管内皮细胞受损,激活凝血因子,使血小板聚集,纤维蛋白原大量增加,红细胞聚集增加,内皮细胞受损,使其产生自由基,通过对生物膜中多价不饱和脂肪酸氧化作用,引起细胞损伤;慢性肺心病急性加重期,血液循环动力学障碍,肺小动脉血栓形成,使病情加重,甚至引起多器官功能衰竭。血塞通注射液的主要成分为三七总皂苷,能使红细胞解聚,抑制血小板聚集,提高组织抗纤溶酶原活化剂的活性,增加血流量,扩张血管,改善血流动力学,降低缺氧程度,降低毛细血管通透性,增加毛细血管张力,直接或间接减少自由基的产生,提高超氧化物歧化酶活性及抗氧化酶的功能。

头孢哌酮钠舒巴坦钠控制呼吸道感染;氨溴索使痰液黏度降低,易于咳出;氨茶碱以其平喘作用使气道扩大,进一步改善通气;卡托普利减轻心脏前后负荷;血塞通可纠正血液流变学异常;氢氯噻嗪联合螺内酯减轻右心负荷,消除水肿。以上药物起协同作用,可纠正慢性肺心病右心衰竭。

处方2

氨溴索胶囊　30mg×21粒

用法:30mg　3/d　口服

低分子肝素钙注射液　5000U

用法:2/d　腹部皮下注射

10%葡萄糖注射液　20ml

毒毛花苷K注射液　0.125mg

用法:静脉缓慢注射

呋塞米注射液　20mg

用法:肌内注射

0.9%氯化钠注射液　100ml

注射用亚胺培南-西司他丁钠　1.5g

用法:1次/12h　静脉滴注

5%葡萄糖注射液　500ml

氨茶碱注射液　0.5g

地塞米松注射液　20mg

用法:1/d　静脉滴注

5%葡萄糖注射液　100ml

酚妥拉明注射液　10mg

用法:1/d　静脉滴注

5%葡萄糖注射液　250ml

参麦注射液　40ml

用法:1/d　静脉滴注

【适应证】　COPD并慢性肺心病重度右心衰竭患者。

【用药解析】　慢性肺心病病理生理变化的基础是肺动脉高压。慢性肺心病患者长期持续性缺氧,继发性红细胞增多,血液黏稠度增高,引起血液高黏、高凝状态及微血栓形成,促进肺动脉压升高。慢性肺心病急性加重期由于严重感染,肺中组胺大量释放,血小板聚集,毛细血管内皮肿胀以及纤维栓子形成,使血液处于高凝状态。低分子肝素有保护血管内皮细胞及降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、抗血栓形成而改善肺部微循环的作用,与肝素相比具有抗凝血作用强,皮下注射易吸收,不良反应少,不需要凝血功能监测等优点。

酚妥拉明可解除支气管平滑肌痉挛,降低呼吸道阻力,改善呼吸功能;阻滞α受体,扩张容量血管,降低肺动脉压,减轻心力衰竭。

参麦注射液由红参、麦冬两味药提取精制而成,可抑制氧自由基的生成;选择性扩张血管,尤其扩张因缺血而强力收缩的前小动脉,增加血流量,调节微循环;有抗膈肌疲劳,增加膈肌顺应性,改善其舒张功能,增强膈肌的收缩作用,增加最大吸气压、最大呼气压,并提高每分钟最大通气量,而且还可以增强呼吸肌的耐力;具有降低血液黏稠度、肺动脉压力和肺血管阻力作用,增加心排血量和提高血氧分压。

慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染,对强心苷类药物的耐受性很低,疗效较差,且易发生心律失常,这与治疗一般心力衰竭有所不同。强心药的剂量宜小,一般约为常规剂量的1/2或2/3量,选用作用快、排泄快的强心药,如毒毛花苷K　0.125～0.25mg,加入10%葡萄糖注射液内静脉缓慢注射。用药前应注意纠正缺氧,防治低钾血症,以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快,故不宜以心率作为衡量强心药的应用和疗效考核指征。应用指征是:①感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能取得良好的疗效而反复水肿的心力衰竭患者;②以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的患者;③出现急性左心衰竭者。

在有效控制感染的情况下,短期大剂量应用地塞米松,对抢救心力衰竭有一定作用。病情好转后2～3d停药。

应用亚胺培南-西司他丁控制感染;氨溴索使痰液黏度降低;氨茶碱平喘,改善通气;酚妥拉明扩张容量血管;低分子肝素改善肺部微循环;参麦注射液有抗膈肌疲劳;应用呋塞米利尿,应用毒毛花苷K强心。以上药物起协同作用,可纠正COPD并慢性肺心病心力衰竭。