治疗神经引起的心律失常中成药

(一)诊断要点与治疗原则

心室内的异位起搏点提前发出冲动产生的期前收缩称为室性期前收缩。室性期前收缩可见于正常人,称为功能性室性期前收缩,也常见于冠心病(尤其是急性心肌梗死)、高血压性心脏病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂、强心苷或奎尼丁等药物的毒性反应,以及低血钾。

【诊断要点】

1.临床表现　室性期前收缩可引起心悸和颈静脉搏动增强,频发的室性期前收缩二联律可发生晕厥。听诊发现基本节律间有期前收缩,其后有一较长间歇,可闻及第一心音或第二心音分裂。

2.心电图

(1)提前出现的QRS波群宽大畸形,其前无P波,时间≥0.12s,T波与主波方向相反。

(2)有完全性代偿间歇。

(3)可出现间位性室性期前收缩,多见于窦性心动过缓时。

(4)可出现多形性或多源性室性期前收缩。

(5)可出现并行心律性室性期前收缩,长R-R是短R-R的倍数或两者之间有公约数,可有各种形态的室性融合波。

【治疗原则】

1.室性期前收缩的药物治疗对策

(1)无器质性心脏病、无明显症状者,不必用药,应向患者解释清楚。

(2)无器质性心脏病,有症状而影响工作和生活者,可先用镇静药,无效时可选用美西律、普罗帕酮;心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞药。

(3)有器质性心脏病伴轻度心功能不全者,原则上只处理基础心脏病,不必用针对室性期前收缩的药物。如室性期前收缩引起明显症状者则参考(2)用药。

(4)有器质性心脏病并有较重的心功能不全者,尤其是成对或成串的室性期前收缩患者,宜选用胺碘酮、利多卡因、美西律,其次才选用普罗帕酮、普鲁卡因胺等。紧急情况下可静脉给药,必要时联合用药。

(5)急性心肌梗死早期出现的室性期前收缩者,宜静脉使用胺碘酮、利多卡因,无效者用普鲁卡因胺等。急性心肌梗死后期及陈旧性心肌梗死出现的室性期前收缩,可参考(3)、(4)用药。宜首选β受体阻滞药和胺碘酮。

(6)室性期前收缩伴发于心力衰竭、低血钾、强心苷中毒、感染、肺心病等情况时,应先治疗上述病因。

(7)曾有室性心动过速、心室颤动发作史,或在室性心动过速发作间歇期时的室性期前收缩(大多为R-on-T型室性期前收缩),应选用曾对室性心动过速有效的药物来治疗室性期前收缩。无论何种期前收缩,有特定病因者,在去除病因后期前收缩即可消失,不宜盲目使用抗心律失常药。

2.射频消融治疗　对药物治疗无效的顽固性室性期前收缩症状明显者,可考虑应用此方法治疗。

(二)经典处方及用药解析

处方1

美西律片　50mg×42片

用法:100mg　3/d　口服

【适应证】　不伴有器质性心脏病的频发室性期前收缩患者。

【用药解析】　美西律属Ⅰb类抗心律失常药,适用于治疗慢性室性心律失常,可有效控制不伴有器质性心脏病的频发室性期前收缩。用药中可出现恶心、呕吐、眩晕等不良反应。禁用于心源性休克、缓慢性心律失常、心室内传导阻滞、重度心力衰竭患者。

处方2

心速宁胶囊　0.48g×36粒

用法:1.92g　3/d　口服

【适应证】　不伴有器质性心脏病的频发室性期前收缩患者,应用美西律不耐受。

【用药解析】心速宁胶囊由黄连、半夏、茯苓、枳实、常山、莲子心、苦参、青蒿、人参、麦冬、甘草等中药组成。具有清热化痰、宁心定悸之功效。主治痰热扰心所致的心悸、胸闷、心烦、易惊、口干、口苦、失眠、多梦、眩晕、脉结代等症。适用于冠心病、病毒性心肌炎引起的轻、中度室性期前收缩见上述症状者。有胃病者宜饭后服用。服药中出现恶心等反应时,可减量服用或暂停服药。妊娠期妇女禁用。

处方3

普罗帕酮片　50mg×42片

用法:100mg　3/d　口服

【适应证】　伴有器质性心脏病的室性期前收缩患者。

【用药解析】　普罗帕酮属Ⅰc类广谱抗心律失常药,适用于室上性和室性心律失常的治疗,可有效控制伴有器质性心脏病的室性期前收缩。常见消化道反应如恶心、呕吐、味觉改变等。禁用于病窦综合征、心力衰竭、房室传导阻滞患者。

处方4

胺碘酮片　0.2g×21片

用法:0.2g　3/d　口服

1周后0.2g　1/d　口服

【适应证】　伴有心功能不全、心绞痛的室性期前收缩患者。

【用药解析】　胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性,减慢心房、房室结和房室旁路传导,延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期,延长旁路前向和逆向有效不应期。因此,它有广泛的抗心律失常作用。胺碘酮是目前应用最广泛的一种抗心律失常药物,它属Ⅲ类作用为主的多通道阻滞药,能终止各种室上性和室性快速心律失常,无论对自律性增加、触发活性或折返激动都有效。因其促心律失常作用小、不影响室内传导、无负性肌力反应、不增加起搏阈值、有良好的抗颤作用,所以主要用于各种器质性心脏病、急性冠状动脉综合征、心肌肥厚、左心室功能不全、室内传导阻滞中抗快速心律失常。使用注意事项:①胺碘酮可引起窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞、房室阻滞,故除非安装起搏器,否则严重心动过缓、窦房结功能障碍,二度或三度房室传导阻滞患者禁用。②与Ⅰa类药合用可加重Q-T间期延长,极少数可致扭转型室速,故应避免合用。③与β受体阻滞药或钙拮抗药合用,可引起或加重窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞,如需合用,则应药物减量并密切观察。④胺碘酮增加血清地高辛浓度,加强强心苷类药对窦房结及房室结的抑制作用,使其易达中毒水平;必须合用时,强心苷类药应减少50%,并仔细监测其血清药物浓度。⑤与排钾利尿药合用,可增加低血钾所致心律失常的发生率;低血钾状态应用胺碘酮可加重Q-T间期延长,引起尖端扭转型室速;应同时补钾治疗并密切监测血钾浓度。⑥胺碘酮增强华法林的抗凝作用;应用胺碘酮后4～6d抗凝作用开始增强,一直持续至停药后数周或数月;合用时应密切监测凝血酶原时间,及时调整抗凝药的剂量。⑦胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性起病隐匿,最短见于用药后1周,多在连续应用胺碘酮3～12个月后出现。最早表现为咳嗽,但病情发展时可出现发热和呼吸困难。X线胸片或高分辨肺部CT扫描显示局部或弥漫纤维化。一旦出现肺部不良反应,应予停药,糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性有效;多数病例可逆转。应定期进行肺功能、肺部X线检查,一般每6～12个月1次。⑧甲状腺毒性反应最常见,长期接受胺碘酮治疗者,其发生率可达10%左右,而甲状腺功能低下比甲状腺功能亢进症多2～4倍。合并甲状腺功能亢进症者宜停药;对于甲状腺功能低下仅化验异常而无临床症状者,可监测促甲状腺素的水平而不需要特殊处理;如甲状腺功能低下伴有临床症状者,则视胺碘酮治疗的需要而定;如不能停药者,则可用左甲状腺素替代治疗;甲状腺的毒性反应一般在停药后2～3个月可逆转。应定期进行甲状腺功能检测,包括T3、T4及TSH,每3～6个月1次。⑨可引起丙氨酸氨基转移酶升高,一般不超过正常值的2倍,如超过3倍应停药,并加用降酶药物;应定期监测肝功能。

处方5

苯妥英钠片　0.1g×21片

用法:0.1g　3/d　口服

10%葡萄糖注射液　250ml

25%硫酸镁注射液　10ml

用法:静脉滴注

【适应证】　强心苷中毒所致的室性期前收缩患者。

【用药解析】　苯妥英钠为Ⅰb类抗心律失常药,可直接抑制强心苷中毒所致的快速心律失常,可与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶,加快降解强心苷。主要适用于强心苷所致的快速心律失常。用药中可出现恶心、呕吐、白细胞减少等不良反应。禁用于心动过缓、低血压、重度房室传导阻滞患者。

镁是ATP酶激活剂,可消除因强心苷引起的钠-钾泵的抑制,预防和治疗强心苷中毒疗效确切,起效较快,可防止中毒性心律失常的发生,并可阻止发展成致命性心律失常。静脉滴注过快可引起血压降低及呼吸抑制,肌腱反射消失是呼吸抑制的先兆。如有中毒现象(如呼吸肌麻痹),可用10%葡萄糖酸钙注射液10ml静脉注射,进行解救。

苯妥英钠联合硫酸镁治疗强心苷中毒,作用协同,可迅速控制室性期前收缩。

处方6

5%葡萄糖注射液　20ml

利多卡因注射液　75mg

用法:3～5min内静脉注射

5%葡萄糖注射液　500ml

利多卡因注射液　500mg

用法:静脉滴注　1～2mg/min

【适应证】　急性心肌梗死、急性心肌缺血、严重心力衰竭所致室性期前收缩患者。

【用药解析】　利多卡因属Ⅰb抗心律失常药,本品虽口服吸收良好,但其肝脏首关效应高达70%,难以达到临床有效血药浓度,故须静脉注射给药。临床经静脉注射给药,作用迅速,但其分布半衰期仅约8min,故1次静脉给药作用仅维持20min左右。临床上仅用于室性心律失常的转复和预防,为防治急性心肌梗死并发室性心律失常的首选药物。本品静脉快速注射时,可能出现头晕、嗜睡或激动不安,严重者甚至出现肌肉抖动、抽搐和呼吸抑制。剂量过大可出现心率减慢、房室传导阻滞和血压下降等心血管反应。