静脉注射通过体循环到达病变部位

(一)诊断要点与治疗原则

阵发性室上性心动过速是指起源于心房或房室交界区的心动过速,大多数是由于折返激动所致,少数由自律性增加和触发活动引起。心电图连续3次以上室上性期前收缩称为阵发性室上性心动过速,包括房性和房室交界区性心动过速,有时二者心电图上难以鉴别,则统称为阵发性室上性心动过速。可见于无器质性心脏病者,各个年龄组均可见到,以青少年居多,也可见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进症、心肌炎、心肌病、预激综合征、低血钾和强心苷中毒。

【诊断要点】

1.临床表现

(1)症状:包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕等。

(2)体检:心尖区第一心音强度恒定,心律绝对规则。

2.心电图表现

(1)心率150～250/min,节律规则。

(2)QRS波群形态与时限正常,但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时,QRS波形可宽大畸形。

(3)逆行P波(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置),常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分,P波与QRS波群保持恒定关系。

(4)起始突然,通常由一个房性期前收缩触发,下传的P-R间期显著延长,随之引起心动过速发作。

【治疗原则】

1.兴奋迷走神经的方法　适用于青年人。

(1)患者深吸气后屏气,再用力做呼气动作。

(2)刺激咽部诱导恶心。

(3)按摩颈动脉窦,患者取仰卧位,先行右侧5～10s,如无效再行左侧5～10s,切勿双侧同时按摩,以免引起大脑缺血。此方法必须由医师操作。

2.抗心律失常药物　终止急性发作时应静脉注射药物,可选维拉帕米、三磷腺苷、去乙酰毛花苷、间羟胺,但注意严格掌握药物的适应证、禁忌证及剂量个体化。对于反复发作的患者给予口服药物预防复发,可选用美托洛尔、维拉帕米。

3.直流电复律　当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭时,应立即进行电复律。

4.射频消融　对于旁路折返引起的阵发性室上性心动过速,射频消融治疗具有安全、迅速、有效且能治愈心动过速的优点,可优先考虑应用。

(二)经典处方及用药解析

处方1

5%葡萄糖注射液　40ml

维拉帕米注射液　5mg

用法:缓慢静脉注射

【适应证】　无器质性心脏病的阵发性室上速发作患者。

【用药解析】　维拉帕米使房室结有效不应期延长,抑制房室结传导,从而消除室上性心动过速。适用于伴有预激综合征者。维拉帕米首次5mg静脉注射,无效时隔10min再静脉注射5mg。静脉注射过快或量大可引起心动过缓、房室阻滞、心脏停搏、血压下降、诱发心力衰竭等。禁用于低血压、病窦综合征、传导阻滞、心源性休克患者。

处方2

0.9%氯化钠注射液　5ml

注射用三磷腺苷　10mg

用法:静脉快速注射

【适应证】　无器质性心脏病的阵发性室上速发作患者。

【用药解析】　三磷腺苷是腺苷类抗心律失常药,具有降低窦房结自律性及房室结传导作用。作用机制是阻滞或延缓房室结折返途径中的前向传导,亦与短暂增强迷走神经功能有关。适用于治疗快速型室上性心律失常,包括预激综合征。作用特点是代谢迅速、起效快,但作用短暂,复律快,短期内可重复使用等。三磷腺苷10mg、2s内静脉注射,2min内无反应,15mg、2s内再次静脉注射。用药中可出现头晕、头胀、胸闷、低血压、心律失常等不良反应,但均在数分钟内消失。严重的不良反应有窦性停搏、房室传导阻滞等,故有窦房结和(或)房室传导功能障碍的患者禁用。三磷腺苷1次静脉注射剂量>15mg,不良反应发生率增高。

处方3

5%葡萄糖注射液　20ml

去乙酰毛花苷注射液　0.4mg

用法:缓慢静脉注射

【适应证】　伴心力衰竭的阵发性室上速发作患者。

【用药解析】　去乙酰毛花苷因具有增强迷走神经张力和心肌对乙酰胆碱作用的敏感性,延长心房肌、房室结细胞有效不应期,减慢传导,正性肌力等作用而对抗心律失常。去乙酰毛花苷0.4mg,稀释后缓慢静脉注射,2h后无效,再缓慢静脉注射0.2mg,24h总量不超过1.2mg。

处方4

5%葡萄糖注射液　40ml

间羟胺注射液　10mg

用法:缓慢静脉注射

【适应证】　发作时血压低的阵发性室上速患者。

【用药解析】　间羟胺为α肾上腺素受体激动药,因激动α受体升高血压,通过压力感受器反射兴奋迷走神经而转复心律。作用特点是作用较持久,升压作用可靠,不良反应少,可产生快速耐受性等。用药过程中可出现心悸、少尿等不良反应。禁用于有脑血管病者。

处方5

维拉帕米片　40mg×21片

用法:40mg　3/d　口服

【适应证】　阵发性室上速发作频繁者。

【用药解析】　口服维拉帕米可预防阵发性室上速发作。