室上速心动过速的危害及治疗方案

(一)诊断要点与治疗原则

由心室异位激动引起的心动过速,起始和终止突然,频率150～250/min,规则,称为阵发性室性心动过速,若持续30s以上称为持续性室性心动过速。多见于严重器质性心脏病,特别是急性心肌梗死,并发室壁瘤或心力衰竭的陈旧性心肌梗死,此外见于心肌病、急性心肌炎、Q-T间期延长综合征、电解质紊乱、低血钾、强心苷、奎尼丁、锑剂、酚噻嗪类药物中毒,低温麻醉,心脏手术,以及心脏导管检查过程中,偶见于无器质性心脏病者。

【诊断要点】

1.临床表现

(1)症状:包括心悸,呼吸困难,可发生心绞痛、头晕、晕厥。

(2)体检:包括颈静脉间歇出现巨大α波,第一心音强弱不等,可出现低血压或心力衰竭的表现。

2.心电图特征

(1)连续发生的3个或以上的室性期前收缩为室性心动过速。QRS-T波特征同室性期前收缩。

(2)常有房室分离,心室率>心房率,但也可表现为1∶1的房室逆传。

(3)心室率100～250/min,当心室率<140/min时,容易见到室性融合波或心室夺获。

【治疗原则】

1.纠正病因与诱因　如为电解质紊乱所致,应积极纠正电解质紊乱;如为强心苷中毒引起,应停用强心苷类药物。

2.直流电转复　有意识丧失或严重血流动力学障碍,应立即直流电转复,可选用200～250J。

3.抗心律失常药物　对血流动力学稳定者可选用利多卡因终止室速发作,无效时可选用胺碘酮。

(二)经典处方及用药解析

处方1

5%葡萄糖注射液　20ml

利多卡因注射液　100mg

用法:缓慢静脉注射,继以1～4mg/min静脉滴注

【适应证】　心功能正常的单形性室速患者。

【用药解析】　利多卡因具有降低浦肯野纤维自律性、影响心肌传导速度、缩短心肌不应期作用,有利于消除折返,并抑制房室旁路传导。临床上用于室性心律失常的转复和预防。

处方2

5%葡萄糖注射液　40ml

胺碘酮注射液　150mg

用法:缓慢静脉注射

【适应证】　伴心力衰竭的单形性室速患者。

【用药解析】　在合并严重心功能受损或缺血的单形性室速患者,胺碘酮优于其他抗心律失常药,疗效较好,促心律失常作用低。胺碘酮静脉注射负荷量150mg,10min注入,10～15min后如仍不见转复,可重复,然后以1～1.5mg/min静脉滴注,6h后可以减至0.5mg/kg,24h总量不超过1.2g。静脉使用胺碘酮可出现低血压、心动过缓,因此须有心电和血压监护。减慢静脉注射速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物可以预防。少数患者可出现明显的肝功能异常,需要停药并给予保肝治疗。静脉注射可诱发静脉炎,因此应选用大静脉,稀释后缓慢注射。静脉使用胺碘酮时,应注意观察疗效和可能出现的不良反应,并做好详细的使用记录,内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量(从使用胺碘酮第1天开始累加的剂量)、血压、心率、心电图的重要指标(P-R、QRS、Q-T、QTc间期等)及一些重要的病情和实验室检查资料。定期进行各种化验室检查,特别注意复查肝功能。

处方3

5%葡萄糖注射液　40ml

美托洛尔注射液　10mg

用法:缓慢静脉注射

【适应证】　Q-T正常多形性室速患者。

【用药解析】　美托洛尔5～10mg稀释后在心电监护下缓慢静脉注射,室速终止,立即停止给药。适用于Q-T间期正常多形性室速。应用美托洛尔无效者,再使用利多卡因或胺碘酮。

处方4

0.9%氯化钠注射液　40ml

硫酸镁注射液　2g

用法:静脉注射

【适应证】　Q-T间期延长多形性室速患者。

【用药解析】　镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化及改善心肌代谢等。硫酸镁首剂2g加入0.9%氯化钠注射液40ml中静脉注射,然后以8mg/min静脉滴注。用于Q-T间期延长多形性室速疗效显著。

处方5

5%葡萄糖注射液　40ml

胺碘酮注射液　150mg

用法:缓慢静脉注射

【适应证】　宽QRS心动过速患者。

【用药解析】　宽QRS心动过速指发作时QRS间期≥0.12s的心动过速。以室速最为常见,也可见于下列室上性心律失常:伴有室内差异性传导或窦性心律时存在束支或室内传导阻滞的室上性快速心律失常,部分或全部经房室旁路前传的快速室上性心律失常。胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴Q-T间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速治疗中应作为首选。

处方6

胺碘酮片　0.2g×7片

用法:0.2g　1/d　口服

【适应证】　预防阵发性室速复发患者。

【用药解析】　胺碘酮可预防阵发性室速复发。