(一)诊断要点与治疗原则
房室传导阻滞是指窦房结或心房发生的激动在到达心室的过程中,传导发生障碍,使冲动传导减慢,部分或者全部不能下传到心室。传导阻滞可发生在房室结、希氏束、左右束支。按照传导阻滞的严重程度,可分为三度。第一度传导阻滞的传导时间延长,全部冲动仍能传导。第二度传导阻滞分为两型:莫氏Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型阻滞表现为传导时间进行性延长,直至一次冲动不能传导;Ⅱ型阻滞表现为间歇性的传导阻滞。第三度又称完全性传导阻滞,全部冲动均不能被传导。房室阻滞发生于各种器质性心脏病和心外疾病,部分第一度和第二度Ⅰ型为迷走神经张力增高所致。
【诊断要点】
1.病史 可有基础心脏病的症状体征。
2.症状
(1)一度房室传导阻滞多无自觉症状,P-R间期明显延长者可出现类似起搏综合征的表现如疲乏、头晕及低血压状态。
(2)二度房室传导阻滞临床症状取决于阻滞程度,可有心悸与心室脱漏。
(3)三度房室传导阻滞取决于心室率的快慢与伴随病变,可感疲乏、气短、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。
3.体征
(1)一度房室传导阻滞心尖部听诊第一心音减弱。
(2)二度Ⅰ型房室传导阻滞(文氏型,又称莫氏Ⅰ型)第一心音逐渐减弱并有脱漏,二度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏Ⅱ型)第一心音恒定并有间歇脱漏。
(3)三度房室传导阻滞心室率缓慢规则,并伴第一心音强弱不等,第二心音可呈正常或反常分裂。间或听到心房音及响亮、清晰的第一心音。如心房与心室同时收缩,颈静脉出现巨大的α波。
4.心电图
(1)一度房室传导阻滞 P-R间期延长通常>0.20s,多数在0.21～0.40s,无QRS波脱落。
(2)二度Ⅰ型房室传导阻滞:①P-R间期进行性延长,直至P波后脱落QRS波,最常见的房室传导比例3∶2或5∶4;②R-R间期逐渐缩短,直至P波受阻;③含受阻P波在内的R-R间期小于最短R-R间期的2倍。
(3)二度Ⅱ型房室传导阻滞:①P-R间期恒定(可正常也可延长);②出现P波后的QRS脱落,形成3∶2、2∶1等房室传导。
(4)三度房室传导阻滞:①P波与QRS波无关;②房律和室律匀齐;③房率大于室率,心室率常<60/min。
【治疗原则】
1.病因治疗 如解除迷走神经过高张力、停用有关药物、纠正电解质失调等。各种急性心肌炎、心脏直视手术损伤或急性心肌梗死引起的房室传导阻滞,可试用糖皮质激素治疗。
2.药物治疗
(1)拟交感神经药物:预防或治疗房室传导阻滞引起的阿-斯综合征发作,宜用异丙肾上腺素溶液连续静脉滴注。
(2)阿托品:适用于房室束分支以上的阻滞,尤其是迷走神经张力过高所致的阻滞。
(3)碱性药物:碳酸氢钠有改善心肌细胞应激性、促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药物反应的作用,尤其适用于高血钾或伴酸中毒时。
3.人工心脏起搏治疗 心室率缓慢并影响血流动力状态的二度至三度房室传导阻滞,尤其是阻滞部位在房室束分支以下,并发生在急性心肌炎、急性心肌梗死或心脏手术损伤时,均为安装临时性心脏起搏器的指征。安装永久性心脏起搏器前,或高度至三度房室传导阻滞患者施行麻醉或外科手术时,安装临时性心脏起搏器可保证麻醉或手术诱发心室停搏时患者的安全,并可预防心室颤动的发生。
高度或三度房室传导阻滞伴有心、脑供血不足症状、活动量受限或有过阿-斯综合征发作者,均可考虑采用永久性心脏起搏器治疗。
(二)经典处方及用药解析
处方1
10%葡萄糖注射液 500ml
烟酰胺注射液 400mg
用法:静脉滴注 1/d
【适应证】 自觉症状较轻的房室阻滞患者。
【用药解析】 烟酰胺在生物氧化中起着递氢作用,烟酰胺的补充使呼吸链成分增加,促进受损的线粒体产生足够的能源,从而恢复传导功能。另外,尚可能促进钙离子内流,加强心肌收缩力,增加心率和改善房室传导。烟酰胺300～400mg加入10%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注,1/d,14d为1个疗程,个别可引起头晕、恶心、上腹不适、食欲缺乏等不良反应,可自行消失。
烟酰胺治疗房室阻滞有效率79%,近期疗效满意,心率增加8～16/min,复发再用仍有效。
处方2
阿托品注射液 1mg
用法:静脉注射
【适应证】 房室阻滞心室率显著缓慢,症状明显者。
【用药解析】 阿托品可消除迷走神经对心脏的抑制作用,改善房室传导,提高房室阻滞的心率。用法:阿托品0.5～2.0mg静脉注射。阿托品治疗房室阻滞效果良好。
处方3
5%葡萄糖注射液 500ml
异丙肾上腺素注射液 2mg
用法:静脉滴注 1～4μg/min
【适应证】 房室阻滞心室率显著缓慢,症状明显,应用阿托品无效者。
【用药解析】 异丙肾上腺素连续静脉滴注治疗房室阻滞,可提高心室率,短期效果较好。控制滴速使心室率维持在60～70/min。滴速过快不仅可明显增快房率而使房室阻滞加重,而且还能导致严重室性异位心律。
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