心房颤动时对心脏泵血功能的影响

(一)诊断要点与治疗原则

心搏骤停是指心脏射血功能的突然终止。导致心搏骤停的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常(心室颤动和室速)。心脏性猝死是指由于心脏原因引起的无法预测的突然死亡。患者过去可有或无心脏病史,在急性症状开始1h内发生的心脏骤停,导致脑血流的突然中断,出现意识丧失,患者如经及时抢救可获存活,否则将发生生物学死亡。心脏性猝死是突然自然死亡的最常见原因。心搏骤停是心脏性猝死的直接原因。

【诊断要点】

1.突然意识丧失　颈动脉或股动脉搏动消失,这一点有利于早期诊断,因此列为诊断的首位。

2.心音消失　其准确性高,应列为第二。

3.瞳孔散大,反射消失,呼吸停止　为临床典型之征象,但不利于早期发现和及时抢救。因此,不能依此为诊断的主要依据。

4.心电图检查　示心室停顿或心室颤动,其准确性最强,能区别循环骤停的类型,但极不利于早期诊断与抢救。

【治疗原则】　抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏(CPR)和尽早进行复律治疗。

1.初级心肺复苏

(1)胸外心脏按压:通过胸外心脏按压可维持一定的血液流动,配合人工呼吸可为心、脑等重要器官提供一定的含氧血流,为进一步复苏创造条件。胸外心脏按压的正确部位是胸骨中下1/3交界处,使胸骨压低至少5cm,速率至少100/min。

(2)保持气道通畅:保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步,可采用仰头抬颏法开放气道。应清除患者口中的异物和呕吐物,患者义齿松动应取下。

(3)人工呼吸:开放气道后,气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允许时,口对口呼吸不失为一种快捷有效的通气方法。应争取尽快气管内插管,纠正低氧血症。

2.高级心肺复苏

(1)纠正低氧血症:尽早行气管插管,呼吸机辅助呼吸,纠正低氧血症。院外患者可用简易气囊维持通气。

(2)除颤和复律:心搏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。终止心室颤动最有效的方法是电除颤,立即用360J能量进行直流电除颤,可同时给予肾上腺素静脉注射。

(3)药物治疗:尽早开通静脉通道,对于室速和心室颤动的患者,可给予利多卡因或胺碘酮;对于心搏骤停或缓慢性心律失常、心室停顿的患者,可给予肾上腺素。复苏过程中产生的代谢性酸中毒通过改善通气常可得到改善,不应过分积极补充碳酸氢盐纠正。

(二)经典处方及用药解析

处方1

10%葡萄糖注射液　20ml

利多卡因注射液　100mg

用法:静脉注射

【适应证】　电除颤不成功或除颤后又反复发作的心室颤动患者。

【用药解析】　应用利多卡因可达到稳定心电作用。利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射,5min后可重复使用。如有效以1～4mg/min速度静脉滴注维持。利多卡因治疗心室颤动效果良好。

处方2

5%葡萄糖注射液　20ml

溴苄胺注射液　250mg

用法:静脉注射

【适应证】　应用利多卡因无效的心室颤动患者。

【用药解析】　溴苄胺属Ⅲ类抗心律失常药,可提高心室致颤阈,有利于除颤,并能直接加强心肌收缩力,改善房室传导。主要用于利多卡因或电复律无效的难治性室速和心室颤动。溴苄胺首次5mg/kg静脉注射,5min后可重复1次,剂量为5～10mg/kg,有效后以1～2mg/min静脉滴注维持。溴苄胺治疗心室颤动效果显著。

处方3

0.9%氯化钠注射液　5ml

肾上腺素注射液　1mg

用法:静脉注射

【适应证】

1.心室停顿患者。

2.心室颤动波细小患者。

【用药解析】　肾上腺素同时具有α和β肾上腺素能样作用,具有增加全身血管阻力;增加动脉收缩和舒张压;正性肌力、正性节律、正性传导;增加冠状动脉和脑部循环血流的作用。另外,β肾上腺素能样作用还能兴奋高位和低位起搏点,心室颤动时能使细颤转为粗颤,有利于复律。肾上腺素是心肺复苏的首选药物,可应用于对最初电击治疗无效的心室颤动及无脉性室速、心脏停搏或无脉性电生理活动等情况。心肺复苏时肾上腺素常规给药方法为首次静脉注射1mg,每3～5min重复1次。