高血压降压治疗的原则

(一)诊断要点与治疗原则

原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征,简称高血压病。高血压病是多种心、脑血管病的重要病因和危险因素,影响重要脏器,如心脏、脑、肾的结构与功能,最终导致这些器官的功能衰竭,是心血管病死亡的主要原因之一。一旦诊断为高血压病,必须鉴别是原发性还是继发性。积极应用非药物疗法和药物疗法治疗高血压并将之控制在目标值内,可以有效地预防相关并发症的发生;已经出现靶器官损害的,有助于延缓甚至避免心、脑、肾病变的恶化,提高患者生活质量,降低病死率和病残率。

【诊断要点】　在未服降压药物状态下2次或2次以上非同日多次测量血压所得平均值高于正常,即可诊断高血压。对于偶然血压超出正常范围者,宜定期重复测量以确诊。高血压的定义为:在未用抗高血压药情况下,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在用抗高血压药,血压虽然低于140/90mmHg,亦应该诊断为高血压。

【治疗原则】

1.降压目标　普通高血压患者血压降至140/90mmHg,年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130/80mmHg,老年人收缩压降至<150mmHg,舒张压<90mmHg,但不低于65～70mmHg。

2.非药物治疗

(1)减轻体重:尽量使BMI<25,可以改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常及左心室肥厚。

(2)低钠饮食:每人每日摄入食盐<6g为宜。

(3)补充钾和钙。

(4)减少脂肪摄入。

(5)限制饮酒。

(6)增加运动,减轻精神紧张:有利于减轻体重,改善胰岛素抵抗,稳定血压水平。

3.药物治疗

(1)药物治疗原则①个体化选药:根据患者的年龄、病情程度、并发症、伴发病、对药物的耐受性及患者的经济能力制订个体化治疗方案。②从小剂量开始:初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,并根据需要,逐步增加剂量。③尽量应用长效制剂:尽可能使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物,以有效控制夜间血压与晨峰血压,更有效地预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂,则需每日2～3次用药,以达到平稳控制血压。这类制剂还可大大增加治疗的依从性,便于患者坚持规律性用药。④联合用药:以增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药治疗疗效不满意时,可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上,2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg患者,起始即可采用小剂量两种药联合治疗。⑤终身治疗:高血压一经确诊后应坚持终身服药治疗。

(2)降压药的种类:常用降压药物包括钙拮抗药、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药(ARB)、利尿药和β受体阻滞药5类,以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外,α受体阻滞药或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。

(3)用药选择:大多数无并发症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿药、β受体阻滞药、钙拮抗药、ACEI和ARB,治疗应从小剂量开始,逐步递增剂量。临床实际使用时,患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、降压疗效、不良反应及药物费用等,都可能影响降血压药的具体选择。采用合理的治疗方案和良好的治疗依从,一般可使患者在治疗后3～6个月内达到血压控制目标值。对于有并发症的患者,降血压药和治疗方案选择应个体化,具体内容如下:①合并心力衰竭者,宜选择ACEI、利尿药。②老年人收缩期高血压者,宜选择利尿药、长效二氢吡啶类钙拮抗药。③合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性),可选用ACEI。④心肌梗死后的患者,可选择无内在拟交感作用的β受体阻滞药或ACEI(尤其伴收缩功能不全者)。对稳定型心绞痛患者,也可选用钙拮抗药。⑤对伴有脂质代谢异常的患者可选用α受体阻滞药,不宜用β受体阻滞药及利尿药。⑥伴妊娠者,不宜用ACEI、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药,可选用甲基多巴。⑦对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用β受体阻滞药;痛风患者不宜用利尿药;合并心脏起搏传导障碍者不宜用β受体阻滞药及非二氢吡啶类钙拮抗药。

(4)联合应用:联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者,为了达到目标血压水平需要应用≥两种降压药物。两药联合时,降压作用机制应具有互补性。因此,具有相加的降压作用,并可互相抵消或减轻不良反应。我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是:长效二氢吡啶类钙拮抗药加ARB;长效二氢吡啶类钙拮抗药加ACEI;ARB加噻嗪类利尿药;ACEI加噻嗪类利尿药;长效二氢吡啶类钙拮抗药加噻嗪类利尿药;长效二氢吡啶类钙拮抗药加β受体阻滞药。次要推荐使用的可接受联合治疗方案是:利尿药加β受体阻滞药;α受体阻滞药加β受体阻滞药;长效二氢吡啶类钙拮抗药加保钾利尿药;噻嗪类利尿药加保钾利尿药。不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是;ACEI加β受体阻滞药;ARB加β受体阻滞药;ACEI加ARB;中枢作用药加β受体阻滞药。

4.综合治疗　高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在,例如肥胖、高胆固醇血症、糖尿病等,各种危险因素与高血压协同加重心血管危险,因此,治疗措施必须是综合性的。

(二)经典处方及用药解析

处方1

吲达帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

【适应证】　轻、中度高血压,尤其老年高血压或并发慢性心功能不全者。

【用药解析】　吲达帕胺为中效能利尿药,具有利尿和钙拮抗作用,可抑制血管平滑肌细胞的钙离子内流,刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成,从而抑制血管收缩。不良反应较轻且短暂,呈剂量相关。个别有眩晕、头痛、恶心、失眠等,但不影响继续治疗。高剂量时可有低血钾。对磺胺过敏、严重肝肾功能不全、低钾血症者禁用。痛风者慎用。

处方2

美托洛尔片　50mg×14片

用法:50mg　2/d　口服

【适应证】　轻、中度高血压,尤其在静息时心率较快(>80/min)的中青年患者。

【用药解析】　美托洛尔为选择性β1受体阻滞药,对心脏有较强的选择性作用,可抑制心肌收缩,减慢心率,使心排血量减少;抑制肾素释放,从而降低血压。偶有胃部不适、眩晕、头痛、疲倦、失眠、多梦等。低血压、心源性休克、二度或三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、严重的周围血管疾病、妊娠期妇女忌用。注意事项:①普萘洛尔能延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复,但美托洛尔的这一不良反应较小。须注意用胰岛素的糖尿病患者在加用β受体阻滞药时,其β受体阻断作用往往会掩盖低血糖的症状如心悸等,从而延误低血糖的及时发现。但在治疗过程中选择性β1受体阻滞药干扰糖代谢或掩盖低血糖的危险性要小于非选择性β受体阻滞药。②长期使用本品时如欲中断治疗,须逐渐减少剂量,一般于7～10d内撤除,至少也要经过3d。尤其是冠心病患者骤然停药可致病情恶化,出现心绞痛、心肌梗死或室性心动过速。③慢性阻塞性肺部疾病与支气管哮喘患者应慎用美托洛尔,如需使用以小剂量为宜。对支气管哮喘患者应同时加用β2受体激动药,剂量可按美托洛尔的使用剂量调整。④不宜与维拉帕米同时使用,以免引起心动过缓、低血压和心脏停搏。

处方3

尼群地平片　10mg×14片

用法:10mg　2/d　口服

【适应证】　中度高血压,尤其经济条件差者。

【用药解析】　尼群地平为二氢吡啶类钙拮抗药,抑制血管平滑肌跨膜钙离子内流,能扩张冠状动脉,扩张周围小动脉。降压起效迅速而强力,降压疗效和降压幅度相对较强,剂量与疗效呈正相关关系,疗效的个体差异性较小。由于使用尼群地平常使血压波动增大,临床使用正在逐渐减少,而提倡应用长效制剂。但因其价格较低廉,在经济条件落后的农村及边远地区仍不失为一种可供选择的抗高血压药物。较少见的不良反应有头痛、眩晕和心悸等,停药后即可消失。严重主动脉瓣狭窄者禁用,不稳定型心绞痛和急性心肌梗死时不宜应用。

处方4

硝苯地平控释片　20mg×14片

用法:20mg　2/d　口服

【适应证】　轻、中度高血压,尤其老年高血压或伴慢性阻塞性肺疾病者。

【用药解析】　硝苯地平为二氢吡啶类钙拮抗药,通过对钙通道的阻滞作用,降低血管平滑肌细胞内游离Ca2+的浓度而使血管平滑肌松弛、血压下降。硝苯地平控释制剂作用与硝苯地平相同,但半衰期长达17h,可维持24h的降压作用。不良反应较轻,初服者可见面部潮红、心悸、头痛。本品的优点是:提高患者治疗的依从性,更平稳地控制血压,保护靶器官,减少心血管事件的危险性。

处方5

氨氯地平片　5mg×7片

用法:5mg　1/d　口服

【适应证】　轻、中度高血压,尤其老年高血压或伴心绞痛者。

【用药解析】　氨氯地平为二氢吡啶类钙拮抗药,其作用特点是:①作用时间长,每日用药1次即可;②起效缓慢,可减轻由快速扩张血管所致的心动过速、头痛、面红等不良反应;③能较好耐受;④既能在24h内较好控制血压,又可减少在此期间因血压波动所致器官损伤。

处方6

卡托普利片　25mg×21片

用法:25mg　3/d　口服

【适应证】　轻、中度高血压,尤其伴糖尿病、左心室肥厚、慢性肾病者。

【用药解析】　卡托普利为含巯基ACEI,可竞争性抑制血管紧张素转化酶活性,使血管紧张素Ⅰ生成血管紧张素Ⅱ减少;因为血管紧张素转化酶与激肽酶Ⅱ为同一酶,故它也能减少缓激肽失活,通过以上机制舒张小动脉而产生降压作用。由于血管紧张素Ⅱ减少,循环中的醛固酮也相应降低,因而有一定排钠潴钾作用。其降压作用特点:①降压作用强而迅速;②短期或较长期应用均有较强降压作用;③降压谱较广,对多种类型或病因的高血压都有效;④能逆转心室肥厚;⑤改善胰岛素抵抗;⑥减少尿蛋白,延缓肾功能恶化;⑦不良反应小,不增快心率,不引起直立性低血压,对脂质代谢及血中尿酸水平均无明显影响。⑧能改善心脏功能及肾血流量,不导致水钠潴留。主要不良反应为长期用药时出现频繁干咳,发生率为5%～20%。可有皮疹、瘙痒、味觉异常。双侧肾动脉狭窄、妊娠期妇女禁用。血肌酐>350μmol/L的非透析治疗患者不宜应用。

处方7

依那普利片　10mg×7片

用法:10mg　1/d　口服

【适应证】　轻、中度高血压,尤其伴有慢性心功能不全、心肌梗死后患者。

【用药解析】　依那普利为不含巯基的强效ACEI,对血管紧张素转化酶的抑制作用比卡托普利强约10倍,作用维持时间较长,可达24h以上,因此可每日给药1次。因不含巯基,不良反应小于卡托普利。禁忌证同卡托普利。

处方8

氯沙坦片　50mg×7片

用法:50mg　1/d　口服

【适应证】　轻、中度高血压,尤其伴痛风或应用ACEI发生干咳者。

【用药解析】　氯沙坦为血管紧张素Ⅱ受体拮抗药,它可降低血压;能改善心力衰竭,防治高血压并发的血管壁增厚和心肌肥厚;具有肾脏保护作用,增加肾血流量、肾小球滤过率,增加尿酸的排出;可减少醛固酮的分泌。与保钾利尿药如螺内酯同用可能引起血钾升高。少数患者用药后出现头晕。神经血管性水肿极罕见,如出现即应停药。妊娠期妇女禁用。

处方9

特拉唑嗪片　1mg×7片

用法:1mg　1/d　睡前服

【适应证】　轻、中度高血压,尤其伴前列腺增生者。

【用药解析】　特拉唑嗪为选择性突触后α1受体阻滞药,能松弛血管平滑肌,产生降压效应。作用持续时间较长,可每日服用1次。初始剂量0.5mg,睡前服用,以后可根据情况逐渐增量,一般为每日8～10mg,最大剂量为每日20mg。少数初服时可有恶心、眩晕、头痛、嗜睡、心悸、直立性低血压,称为“首剂现象”,可于睡前服用或自0.5mg开始服用以避免之。

处方10

复方利血平氨苯蝶啶片　7片

用法:1片　1/d　口服

【适应证】　轻、中度高血压患者。

【用药解析】　复方利血平氨苯蝶啶为复方制剂,其组分为每片含氢氯噻嗪12.5mg、氨苯蝶啶12.5mg、双肼屈嗪12.5mg、利血平0.1mg。双肼屈嗪和利血平是基础降压药,双肼屈嗪松弛小动脉平滑肌,使周围血管扩张,血压下降;而利血平能使交感神经节后纤维末梢贮存的传导递质去甲肾上腺素减少乃至耗竭,使发自中枢的兴奋传导受阻,失去收缩血管、兴奋心肌的作用,使血压下降,两者有协同降压作用。氢氯噻嗪和氨苯蝶啶为利尿药,可减少水钠潴留,使血容量降低,循环血量减少,起到降压作用。同时由于排钠作用,使血管对血管紧张素的反应性减弱。因此,能增加基础降压药的降压效果,起到协同作用。氢氯噻嗪与氨苯蝶啶合用能增强利尿作用,各自剂量减少,并互相拮抗不良反应。常用量:一次1片,1/d。维持量:一次1片,每2～3日1次。偶引起恶心、头涨、乏力、鼻塞、嗜睡等,减少用量或停药后即可消失。对本品过敏者禁用。活动性溃疡、溃疡性结肠炎、抑郁症、严重肾功能不全者禁用。心动过缓和有心肌梗死病史患者慎用。妊娠期妇女及哺乳期妇女禁用。

复方利血平氨苯蝶啶降压作用显著,高血压控制率79.2%,服用方便且价格低廉。可降低血压的波动性,对靶器官具有保护作用。

处方11

氢氯噻嗪片　25mg×4片

用法:25mg　1/d　口服

阿替洛尔片　12.5mg×14片

用法:12.5mg　2/d　口服

尼群地平片　10mg×21片

用法:10mg　3/d　口服

卡托普利片　25mg×21片

用法:25mg　3/d　口服

【适应证】　高血压患者。

【用药解析】

1.本方案主要特点

(1)代表四大类主要降压药,符合国际高血压治疗指南的要求。本方案是得到国际公认的以利尿药为基础的联合治疗方案。卡托普利抑制氢氯噻嗪激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,可防止由于氢氯噻嗪所致低钾、低镁等不良反应;阿替洛尔可消除尼群地平所引起的反射性心率加快;而阿替洛尔促肾潴钠作用又被氢氯噻嗪所抵消;氢氯噻嗪可抵消尼群地平引起的水钠潴留,加强降压效果。

(2)疗效确切,达标率高。

(3)经济实惠,符合国情。

2.用药注意事项

(1)大量的循证医学实验证实,小剂量氢氯噻嗪长期服用对糖、脂肪、电解质代谢无明显不良影响,但有条件的患者可每半年复查1次血钾、血糖、血脂。

(2)尼群地平可引起水钠潴留,有10%左右的患者出现踝部水肿,改服氨氯地平后水肿可减轻或消失。

(3)服用卡托普利的患者,有15%左右可引起干咳,如干咳明显应停服卡托普利,改用氯沙坦等血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。

(4)服阿替洛尔的患者,如心率<55/min,首先考虑减量服用,如心率仍<55/min,可停服该药。有支气管哮喘和严重房室传导阻滞的患者禁用。

3.使用方法　采用“阶梯分级用药法”,在一般治疗的基础上,首先选用一种作用缓和且不良反应小、经济方便的降压药,以后则根据疗效、不良反应等情况而逐级增加药物联合应用。具体方法:第一级可以在利尿药(氢氯噻嗪)或β受体阻滞药(阿替洛尔)或钙拮抗药(尼群地平)中任选一种,大多数患者以单用利尿药为合适,用药7～10d。第二级在第一级治疗用药无效的基础上加用另一类药物,常采用利尿药(氢氯噻嗪)加β受体阻滞药(阿替洛尔)或钙拮抗药(尼群地平)或ACEI(卡托普利)。第三级在第二级用药无效的基础上加用第三类药物,如氢氯噻嗪加阿替洛尔,再加尼群地平或卡托普利。第四级在第三级用药无效的基础上加用第四类药物,如氢氯噻嗪、阿替洛尔、尼群地平再加卡托普利。目前认为,利尿药、β受体阻滞药加血管扩张药为中度以上高血压的标准治疗,符合目前人们对高血压的病理生理学及其药物治疗的药理学观念,能加强降压效果又能克服彼此降压方面的缺陷,因而具有协同作用。第一级用于轻度高血压,第二级用于中度高血压,第三级用于严重高血压,第四级用于顽固性高血压。在用药过程中要定时测量血压,以免降压过多过快而影响重要器官的供血。阶梯用药法,从第一级开始,每隔1～2周逐步升级。采用这种分级治疗,绝大多数高血压患者的血压可得到满意的控制。

本方案治疗高血压疗效确切,达标率高,经济实惠。在农村、社区广泛应用可使我国高血压的服药率、控制率大大提高,冠心病、脑血管病等严重并发症大大减少。

处方12

吲达帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

依那普利片　10mg×14片

用法:10mg　2/d　口服

【适应证】　重度高血压[收缩压180～209mmHg和(或)舒张压110～119mmHg],尤其老年高血压患者。

【用药解析】　不同类降压药物对心、脑、肾等重要器官的保护有所不同,联合用药可以从不同机制保护靶器官。联合治疗时,各药剂量减少,各药的不良反应发生率得以降低,甚至可以互相抵消。但同类药物一般不宜合用。β受体阻滞剂与维拉帕米禁止联用。

吲达帕胺可增强依那普利降压作用,依那普利可防止由于吲达帕胺所致低钾、低镁等不良反应,同时抑制吲达帕胺激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。对于合并心力衰竭的高血压患者,两者联合有助于改善症状,提高预后。

吲达帕胺联合依那普利有协同降压作用,治疗重度高血压有良好效果。

处方13

吲达帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

氯沙坦片　50mg×7片

用法:50mg　1/d　口服

【适应证】　重度高血压,尤其老年高血压不能耐受ACEI的患者。

【用药解析】　吲达帕胺可增强氯沙坦降压作用,氯沙坦可防止由于吲达帕胺所致低钾、低镁等不良反应,同时抑制吲达帕胺激活RAAS。对于合并心力衰竭的高血压患者,两者联合有助于改善症状,提高预后。

吲达帕胺联合氯沙坦有协同降压作用,治疗重度高血压有良好效果。

处方14

吲达帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

美托洛尔片　50mg×14片

用法:50mg　2/d　口服

【适应证】　重度高血压,尤其伴甲状腺功能亢进症、偏头痛者。

【用药解析】　吲达帕胺增快心率作用可被美托洛尔抵消;而美托洛尔促肾潴钠作用又被吲达帕胺所抵消。在降低外周血管阻力方面,两药合用具有协同作用。

吲达帕胺联合美托洛尔有协同降压作用,治疗重度高血压有良好效果。

处方15

硝苯地平控释片　30mg×7片

用法:30mg　1/d　口服

依那普利片　10mg×14片

用法:10mg　2/d　口服

【适应证】　重度高血压,尤其伴左心室肥厚、糖尿病、慢性肾病、血脂异常、痛风者。

【用药解析】　在扩血管方面,硝苯地平有直接扩张动脉作用,依那普利能扩张动、静脉,因此有协同降压作用。依那普利可抵消硝苯地平常见的踝部水肿不良反应。

高血压常伴有左心室肥厚,而流行病学调查表明,左心室肥厚的存在与发展,是心血管疾病的重要危险因子,也与猝死、室性心律失常、心肌缺血、冠心病等密切相关,其重要性超过血压本身。血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)和钙拮抗药可以恒定地逆转左心室肥厚。

高血压是引起肾损害的主要原因之一,高血压可加速肾病末期进程。ACEI和钙拮抗药对慢性肾病有保护作用,联用可更有效减少尿蛋白,延缓慢性肾病进程。

钙拮抗药和ACEI类降压药对靶器官保护作用显著,该组合协同降压作用优于β受体阻滞药与利尿药组合,且有降压以外的心血管保护作用,为高血压患者的首选药物。

硝苯地平控释片联合依那普利有协同降压作用,治疗重度高血压有良好的效果,可提高控制率、依从性及生活质量。

处方16

美托洛尔片　50mg×14片

用法:50mg　2/d　口服

硝苯地平控释片　30mg×7片

用法:30mg　1/d　口服

【适应证】　重度高血压,尤其伴心绞痛者。

【用药解析】　美托洛尔降低心排血量及心率的作用被硝苯地平扩血管及轻度增加心排血量作用所抵消,降压作用加强。美托洛尔可消除硝苯地平所引起的反射性心率加快。有研究证实,劳力型心绞痛患者并用美托洛尔和硝苯地平控释片,有助降压并减少心性死亡、心绞痛与冠状动脉手术。

美托洛尔联合硝苯地平控释片有协同降压作用,治疗重度高血压有良好效果。

处方17

吲达帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

硝苯地平控释片　30mg×7片

用法:30mg　1/d　口服

【适应证】　重度高血压,尤其老年高血压或有脑血管病史者。

【用药解析】　吲达帕胺和硝苯地平控释片组合对降低脑血管病危险有良效,且较为安全,目前已成为常用联合用药的一线组合。有研究发现,该组合增加心力衰竭发生率,因此合并心力衰竭的高血压患者选择该组合时需谨慎。

吲达帕胺联合硝苯地平控释片有协同降压作用,治疗重度高血压有良好效果,可减少脑血管病再发危险。

处方18

吲达帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

依那普利片　10mg×14片

用法:10mg　2/d　口服

美托洛尔片　50mg×14片

用法:50mg　2/d　口服

【适应证】　重度高血压,应用处方12不达标者。

【用药解析】　吲达帕胺、依那普利、美托洛尔联合用药有协同降压作用,治疗重度高血压有良好效果。

处方19

硝苯地平控释片　30mg×7片

用法:30mg　1/d　口服

依那普利片　10mg×14片

用法:10mg　2/d　口服

吲达帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

【适应证】　重度高血压,应用处方15或处方17不达标者。

【用药解析】　硝苯地平控释片、依那普利、吲达帕胺联合用药有协同降压作用,治疗重度高血压有良好效果。

处方20

硝苯地平控释片　30mg×7片

用法:30mg　1/d　口服

依那普利片　10mg×14片

用法:10mg　2/d　口服

吲达帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

特拉唑嗪片　1mg×7片

用法:1mg　1/d　口服

【适应证】　顽固性高血压患者。

【用药解析】　顽固性高血压是指用3种以上足量降压药(其中必须包括1种利尿药)血压仍未达目标血压。

常见原因有①降压治疗方案不合理:采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效应;采用了对某些患者有明显不良反应的降血压药,导致无法增加剂量提高疗效和不依从治疗;在3种降血压药的联合治疗方案中无利尿药。②药物干扰降压作用:同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐蔽的原因。如非甾体抗炎药引起水钠潴留,增强对升压激素的血管收缩反应,能抵消除钙拮抗药外各种降血压药的作用;拟交感胺类药物具有激动α肾上腺素能活性作用,如某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药,长期使用可升高血压或干扰降压作用;三环类抗抑郁药阻止交感神经末梢摄取利血平、可乐定等降血压药;免疫抑制药环孢素刺激内皮素释放,增加肾血管阻力,减少水钠排泄;治疗终末期肾病贫血的重组人红细胞生成素能直接作用于血管,升高周围血管阻力;口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降血压药的作用。③容量超负荷:饮食钠摄入过多抵消降血压药作用。肥胖、糖尿病、肾损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。对采用未包括利尿药的联合治疗,血压未能控制的患者中,可以采用短期强化利尿治疗试验来判断,或联合服用长作用的噻嗪类利尿药和短作用的襻利尿药观察治疗效应。④胰岛素抵抗:胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。在降血压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂,可以明显改善血压控制。肥胖者减轻体重5kg就能显著降低血压或减少所使用的降血压药数量。⑤继发性高血压:肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因,尤其在老年患者。约1/3原发性醛固酮增多症患者表现为顽固性高血压,而且有些患者无低血钾症。在老年高血压患者中亚临床甲状腺功能减退症者也不少见。⑥另外,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、过多饮酒和重度吸烟也是造成顽固性高血压的原因。

对顽固性高血压的治疗对策,最主要的是查明原因,然后根据具体原因对症用药。在所有努力失败后,在进行严密监测血压下停用现有降压药,重新开始应用本治疗方案,可收到良好的效果。

硝苯地平控释片、依那普利、吲哒帕胺、特拉唑嗪联合用药有协同降压作用,治疗顽固性高血压有良好的效果。

处方21

5%葡萄糖注射液　500ml

注射用硝普钠　50mg

用法:静脉滴注　50～100μg/min

【适应证】　高血压急症者。

【用药解析】　高血压急症是指短时期内(数小时或数日)血压重度升高,舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg,伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。及时正确处理高血压急症十分重要,可在短时间内使病情缓解,预防进行性或不可逆性靶器官损害,降低死亡率。高血压急症时短时间内血压急骤下降,有可能使重要器官的血流灌注明显减少,应采取逐步控制性降压,即开始的24h内将血压降低20%～25%,48h内血压不低于160/100mmHg。如果降压后发现有重要器官的缺血表现,血压降低幅度应更小些。在随后的1～2周,再将血压逐步降到正常水平。

硝普钠能同时直接扩张动脉和静脉,降低前、后负荷,可用于各种高血压急症。硝普钠静脉滴注起效快,消除快,停止静脉滴注后,作用仅维持3～5min。通常以10～25μg/min开始,每5～10min递增滴注5～10μg/min,直至合适速度。必须密切观察血压,根据血压水平仔细调节滴速。药液有局部刺激性,谨防外渗。滴注溶液应新鲜配制并注意避光。