心绞痛口服给药护理操作

(一)诊断要点与治疗原则

不稳定型心绞痛(UA)是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的一组临床心绞痛综合征,其中包括如下亚型。①初发劳力型心绞痛:病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。②恶化劳力型心绞痛:病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,硝酸甘油缓解症状的作用明显减弱,病程在2个月内。③静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间相对较长,含硝酸甘油欠佳,病程在1个月内。④梗死后心绞痛:指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。⑤变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段暂时性抬高。UA和非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)属急性冠状动脉综合征(ACS),两者的病理生理和临床表现近似,但严重程度不同,后者缺血严重,引起心肌损伤,释放心肌坏死标记物。UA与NSTEMI的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定,因此对非ST段抬高的ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。

【诊断要点】

1.UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变及冠心病危险因素等,结合临床综合判断,以提高诊断的准确性。

2.心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值,应及时记录发作时和症状缓解后的心电图,动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高(肢体导联≥1　mm,胸导联≥2mm)有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化),发作后T波恢复原倒置状态;或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但<1mm时,仍需高度怀疑患本病。

3.UA急性期应避免做任何形式的负荷试验,这些检查宜放在病情稳定后进行。

4.由于UA患者的严重程度不同,其处理和预后也有很大的差别,在临床分为低危险组、中危险组和高危险组。低危险组指新发的或是原有劳力型心绞痛恶化加重,发作时ST段下移≤1mm,持续时间<20min;中危险组指就诊前1个月内(但48h内未发)发作1次或数次,静息心绞痛及梗死后心绞痛,发作时ST段下移>1mm,持续时间<20min;高危险组指就诊前48h内反复发作,静息心绞痛ST段下移>1mm,持续时间>20min。

【治疗原则】

1.一般内科治疗　UA急性期卧床休息1～3d、吸氧、持续心电监测。对于低危险组患者留观期间未再发生心绞痛,心电图也无缺血改变,无左心力衰竭的临床证据,留观12～24h期间未发现有CK-MB升高,心肌肌钙蛋白T或I正常,可留观24～48h后出院。对于中危险组或高危险组的患者特别是肌钙蛋白T或I升高者,住院时间相对延长,内科治疗亦应强化。

2.抗血小板治疗　阿司匹林为首选药物。

3.抗凝血酶治疗　低分子量肝素治疗一般用于中危险组和高危险组的患者。

4.硝酸酯类药物　主要目的是控制心绞痛的发作。

5.β受体阻滞药　对UA患者控制心绞痛症状及改善其近期、远期预后均有好处,除有禁忌证者,主张常规服用。

6.钙拮抗药　以控制心肌缺血的发作为主要目的。

7.不稳定型心绞痛的介入性治疗和外科手术治疗　在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或冠状动脉旁路移植术:①虽经内科加强治疗,心绞痛仍反复发作。②心绞痛发作时间明显延长超过1h,药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。③心绞痛发作时伴有血流动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律失常等。

(二)经典处方及用药解析

处方1

硝酸异山梨酯片　10mg×21片

用法:10mg　3/d　口服

美托洛尔片　25mg×14片

用法:25mg　2/d　口服

阿司匹林肠溶片　100mg×7片

用法:100mg　1/d　口服

辛伐他汀片　20mg×7片

用法:20mg　1/d　晚餐时口服

藻酸双酯钠片　100mg×21片

用法:100mg　3/d　口服

【适应证】　恶化劳力型心绞痛,无静息时发作患者。

【用药解析】　硝酸异山梨酯作用的持续时间为4～5h,故以每日3～4次口服为妥,对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。若白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者,可采用每6小时给药1次,但宜短期治疗以避免耐药性。

美托洛尔对UA患者控制心绞痛症状及改善其近期、远期预后均有好处,因此除有禁忌证如肺水肿、未稳定的左心力衰竭、支气管哮喘、低血压(收缩压≤90mmHg)、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者,主张常规服用。剂量应个体化,根据症状、心率及血压情况调整剂量。常用剂量为25～50mg,2/d。对于美托洛尔禁忌的患者,可应用地尔硫作为初始治疗。

阿司匹林为抗血小板聚集治疗的首选药物。急性期阿司匹林使用剂量为150～300mg/d,首次服用时应选择阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3d后可改为小剂量即75～150mg/d维持治疗。对于阿司匹林禁忌的患者,可用氯吡格雷替代治疗。

藻酸双酯钠具有抗凝、降低血黏度、降血脂、促进冠状动脉侧支循环形成作用,对防止UA发展为AMI和心血管死亡有确切疗效。

硝酸异山梨酯、美托洛尔、阿司匹林、辛伐他汀、藻酸双酯钠联合治疗恶化劳力型心绞痛,可防止心绞痛发作,能降低严重心脏事件的发生率。

处方2

美托洛尔片　25mg×14片

用法:25mg　2/d　口服

阿司匹林肠溶片　100mg×7片

用法:100mg　1/d　口服

辛伐他汀片　20mg×7片

用法:20mg　1/d　晚餐时口服

通心络胶囊　0.26g×84粒

用法:1.04g　3/d　口服

低分子量肝素钠注射液　5000U×14支

用法:5000U　2/d　皮下注射

10%葡萄糖注射液　500ml

硝酸甘油注射液　10mg

用法:静脉滴注　10～30μg/min

【适应证】　静息心绞痛,但48h内无发作患者。

【用药解析】　低分子量肝素为普通肝素酶解或化学降解的产物,分子量小,具有明显而持久的抗血栓作用,其抗血栓形成活性强于抗凝血活性。低分子量肝素在降低UA患者的心脏事件方面优于或等同于静脉滴注普通肝素,由于前者不需血凝监测、停药无反跳、使用方便,故可采用低分子量肝素替代普通肝素。连用10～14d。宜皮下注射,不能肌内注射。注射部位可选择腹部脐周围、大腿上外侧皮下组织。注射时应用拇指、示指将皮下组织捏起,以45°～90°进针。注射部位应每次更换。可能出现的不良反应为皮肤黏膜、牙龈出血,偶见血小板减少、丙氨酸氨基转移酶升高及皮肤过敏。给药过量时,可用鱼精蛋白拮抗。严重出凝血疾病、急性消化道出血和脑出血、对本品过敏者禁用。不同的低分子肝素制剂特性不同,并不等效,切不可在同一疗程中使用两种不同产品。

硝酸甘油的剂量以5μg/min开始,以后每5～10min增加5μg/min,直至症状缓解或收缩压降低10mmHg,最高剂量一般不超过80～100μg/min。在静脉滴注过程中,如果出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg,应减慢滴注速度或暂停使用。维持静脉滴注的剂量以10～30μg/min为宜。硝酸甘油持续静脉滴注24～48h即可,以免产生耐药性而降低疗效。静脉用药后可用硝酸异山梨酯10mg,3/d,口服。

本处方治疗静息心绞痛,可防止心绞痛发作,能降低严重心脏事件的发生率。

处方3

美托洛尔片　25mg×14片

用法:25mg　2/d　口服

阿司匹林肠溶片　300mg×7片

用法:300mg　1/d　口服

辛伐他汀片　20mg×7片

用法:20mg　1/d　晚餐时口服

通心络胶囊　0.26g×84粒

用法:1.04g　3/d　口服

低分子量肝素钠注射液　5000U×14支

用法:5000U　2/d　皮下注射

硝酸甘油片　0.3mg

用法:舌下含化　每5分钟1次

10%葡萄糖注射液　500ml

硝酸甘油注射液　10mg

用法:静脉滴注　10～30μg/min

【适应证】　48h内反复发作静息心绞痛患者。

【用药解析】　心绞痛发作时应口含硝酸甘油,初次含硝酸甘油的患者以先含0.3mg为宜,对于已有含服经验的患者,心绞痛症状严重时也可以1次含0.6mg。心绞痛发作时若含服硝酸甘油1次无效,可每隔5min再含1次,若连续含硝酸甘油3次仍不能控制疼痛症状,应随即应用硝酸甘油静脉滴注。

硝酸甘油可控制心绞痛发作,美托洛尔、阿司匹林、辛伐他汀、通心络、低分子量肝素联合治疗静息心绞痛,可防止心绞痛发作,能降低严重心脏事件的发生率。

处方4

硝酸异山梨酯片　10mg×21片

用法:10mg　3/d　口服

美托洛尔片　25mg×14片

用法:25mg　2/d　口服

依那普利片　10mg×7片

用法:10mg　1/d　口服

阿司匹林肠溶片　100mg×7片

用法:100mg　1/d　口服

辛伐他汀片　20mg×7片

用法:20mg　1/d　晚餐时口服

【适应证】　心肌梗死后心绞痛患者。

【用药解析】　硝酸异山梨酯、美托洛尔、依那普利、阿司匹林、辛伐他汀可防止心绞痛发作,能降低心肌梗死后心绞痛患者死亡和再次心肌梗死的风险。

处方5

氨氯地平片　5mg×7片

用法:5mg　1/d　口服

阿司匹林肠溶片　100mg×7片

用法:100mg　1/d　口服

辛伐他汀片　20mg×7片

用法:20mg　1/d　晚餐时口服

【适应证】　变异型心绞痛患者。

【用药解析】　钙拮抗药是治疗变异型心绞痛的首选用药,并可与硝酸酯类、β受体阻滞药合用。β受体阻滞药不宜单独用于变异型心绞痛。氨氯地平治疗变异型心绞痛效果显著,可改善心室收缩功能,不良反应少,可安全用于心力衰竭患者。

氨氯地平、阿司匹林、辛伐他汀联合治疗变异型心绞痛,可防止心绞痛发作,能降低严重心脏事件的发生率。