急性心肌梗死口服什么药

(一)诊断要点与治疗原则

急性心肌梗死(AMI)是心肌缺血性坏死,为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。绝大多数的AMI是由于不稳定的冠状动脉粥样斑块破溃,继而出血和管腔内血栓形成,而使管腔闭塞。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图动态性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭,属冠心病的严重类型。

【诊断要点】　必须至少具备下列3条标准中的2条:①缺血性胸痛的临床病史;②心电图的动态演变;③心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。

过去将AMI分为Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死是一种回顾性分类,已不适合临床工作的需要,目前强调以ST段是否抬高进行分类。当心肌缺血心电图上出现相应区域ST段抬高时,已表明此时对应的冠状动脉已经闭塞而导致心肌全层损伤,伴有心肌坏死标记物升高,临床上诊断为ST段抬高性心肌梗死(STEMI)。此类患者绝大多数进展为较大面积心肌Q波心肌梗死。胸痛如不伴有ST段抬高,常提示相应的冠状动脉尚未完全闭塞,心肌缺血损伤尚未波及心肌全层,心电图可表现为ST段下移或T波倒置等。此类患者如同时有血清心肌坏死标记物和(或)心肌酶升高,仍说明有心肌坏死,只是范围较小尚未波及心肌全层,临床上列为NSTEMI。此类心肌梗死如果处置不当,也可进展为STEMI。

【治疗原则】

1.一般治疗　AMI患者来院后应立即开始一般治疗,并与其诊断同时进行,重点是监测和预防AMI不良事件和并发症。

(1)监测:持续心电、血压和血氧饱和度监测,及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。

(2)卧床休息:可降低心肌耗氧量、减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1～3d,对病情不稳定极高危患者卧床时间应适当延长。

(3)建立静脉通道;保持给药途径畅通。

(4)镇痛:AMI剧烈胸痛时患者交感神经过度兴奋,产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强,从而增加心肌耗氧量,并易诱发快速性室性心律失常,应迅速给予有效镇痛药。

(5)吸氧:AMI患者初起即使无并发症,也应给予鼻导管吸氧,以纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿合并有左室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌和邻近的腱索断裂者,多伴严重低氧血症,需面罩加压给氧和气管插管并机械通气。

(6)硝酸甘油:AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48h,然后口服硝酸酯制剂。

(7)阿司匹林:所有AMI患者只要无禁忌证均应立即嚼服阿司匹林150～300mg。

(8)纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

(9)阿托品:主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓,心室停搏、房室传导阻滞患者,可给阿托品0.5～1.0mg静脉注射,必要时每3～5分钟可重复使用,总量应<2.5mg。

(10)饮食和通便:AMI患者需禁食至胸痛消失,然后给予流食、半流饮食,逐步过渡到普通饮食。所有AMI患者均应使用缓泻药,以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。

2.溶栓治疗

(1)溶栓治疗的适应证:①2个或2个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV,肢体导联≥0.1mV),或病史提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析),起病时间<12h,年龄<75岁。对前壁心肌梗死、低血压(SBP<100mmHg)或心率增快(>100/min)的患者治疗意义更大。②ST段抬高,年龄>75岁。对这类患者,无论是否溶栓治疗,AMI死亡的危险性均很大。③ST段抬高,发病时间12～24h,溶栓治疗收益不大,但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者,仍可考虑溶栓治疗。④高危心肌梗死,就诊时收缩压>180mmHg和(或)舒张压>110mmHg,这类患者颅内出血的危险性比较大,应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性脑卒中的危险性。对这些患者应首先镇痛、降低血压(如使用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞药等),将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗,但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)或支架置入术。⑤虽有ST段抬高,但起病时间>24h,缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。

(2)溶栓治疗的禁忌证:①既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。②颅内肿瘤。③近期(2～4周内)活动性内脏出血(月经除外)。④可疑主动脉夹层。⑤入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史。⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药物(国际标准化比率2～3),已知有出血倾向。⑦近期(2～4周内)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间(>10min)的心肺复苏。⑧近期(<3周)外科大手术。⑨近期(<2周)在不能压迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。曾使用链激酶(5天至2年内)或对其过敏的患者,不能重复使用链激酶。活动性消化性溃疡。

3.介入治疗　直接PTCA适应证:①在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者,直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗,但是直接PTCA必须由有经验的术者和相关医务人员,在有适宜条件的导管室于发病12h内或虽超过12h但缺血症状仍持续时,对心肌梗死相关动脉进行PTCA。②急性ST段抬高、Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心源性休克患者,年龄<75岁,AMI发病在36h内,并且血运重建术可在休克18h内完成者,应首选直接PTCA。③适宜再灌注而有溶栓治疗禁忌证者,直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段。④AMI患者非ST段抬高,但心肌梗死相关动脉严重狭窄、血流缓慢,如可在12h内完成,可考虑进行PTCA。

4.药物治疗

(1)硝酸酯类药物:常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨醇酯。

(2)抗血小板治疗:冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用,抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗,溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。

(3)抗凝血治疗:凝血酶是纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节,因此抑制凝血酶至关重要。

(4)β受体阻滞药:通过减慢心率,降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量,对改善缺血区的氧供需平衡,缩小心肌梗死面积,降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。

(5)ACEI:主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。

(6)强心苷制剂:AMI24h内一般不使用强心苷。AMI恢复期在ACEI和利尿药治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者,可使用地高辛。对于AMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者,使用强心苷较为合适,首次静脉注射去乙酰毛花苷0.4mg,此后根据情况追加0.2～0.4mg,然后口服地高辛维持。

(二)经典处方及用药解析

处方1

美托洛尔片　25mg×14片

用法:25mg　2/d　口服

阿司匹林肠溶片　100mg×7片

用法:100mg　1/d　口服

辛伐他汀片　20mg×7片

用法:20mg　1/d　晚餐时口服

哌替啶注射液　100mg×7支

用法:100mg　肌内注射

低分子量肝素钠注射液　5000U×14支

用法:5000U　2/d　皮下注射　10～14d

5%葡萄糖注射液　500ml

硝酸甘油注射液　10mg

用法:静脉滴注　10～30μg/min

10%葡萄糖注射液　500ml

胰岛素注射液　10U

10%氯化钾注射液　10ml

用法:静脉滴注　1/d　7～10d

【适应证】　非ST段抬高性心肌梗死患者。

【用药解析】　AMI时,剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋,产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强,从而增加心肌耗氧量,并易诱发快速室性心律失常,应迅速给予有效镇痛药。哌替啶是人工合成的阿片受体激动药,镇痛效能是吗啡的1/10,持续时间2～4h。镇静作用较弱。哌替啶50～100mg肌内注射,必要时1～2h后再注射1次,以后每4～6小时可重复应用。注意呼吸功能的抑制,长期应用可成瘾。

硝酸酯类药物可轻度降低AMI患者病死率,对伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。AMI早期通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48h,然后改用口服硝酸异山梨酯。硝酸甘油的不良反应有头痛、反射性心动过速和低血压等。AMI合并低血压(收缩压≤90mmHg)或心动过速(心率≥100/min)者禁用。下壁伴右室心肌梗死时,因更易出现低血压,应慎用硝酸甘油。

β受体阻滞药通过减慢心率,降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量,对改善缺血区的氧供需失衡,缩小心肌梗死面积,降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。常用的β受体阻滞药为美托洛尔,常用剂量为25～50mg,2/d。用药需严密观察,使用剂量必须个体化。在较急的情况下,如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者,β受体阻滞药亦可静脉使用,美托洛尔静脉注射剂量为5mg/次,间隔5min后可再给予1～2次,继续口服维持。

禁忌证:①心率<60/min;②动脉收缩压<100mmHg;③中、重度左心衰竭;④二、三度房室传导阻滞或P-R间期>0.24s;⑤严重慢性阻塞性肺疾病或哮喘;⑥末梢循环灌注不良。相对禁忌证:①哮喘病史;②周围血管疾病;③1型糖尿病。

葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液可促进心肌摄取和代谢葡萄糖,使钾离子进入细胞内,恢复细胞膜的极化状态,以利于心脏的正常收缩、减少心律失常,并促使ST段抬高下降。

上述药物治疗非ST段抬高性心肌梗死,可缩小心肌梗死面积,减少心律失常,降低病死率。

处方2

美托洛尔片　25mg×14片

用法:25mg　2/d　口服

卡托普利片　25mg×10片

用法:12.5mg　3/d　口服

阿司匹林肠溶片　100mg×30片

用法:300mg　1/d　口服

辛伐他汀片　20mg×7片

用法:20mg　1/d　晚餐时口服

哌替啶注射液　100mg×7支

用法:100mg　肌内注射

低分子量肝素钠注射液　5000U×14支

用法:5000U　2/d　皮下注射　10～14d

0.9%氯化钠注射液　100ml

尿激酶注射液　150万U

用法:静脉滴注　30min内滴完

5%葡萄糖注射液　500ml

硝酸甘油注射液　10mg

用法:静脉滴注　10～30μg/min　1～2d

10%葡萄糖注射液　500ml

胰岛素注射液　10U

10%氯化钾注射液　10ml

用法:静脉滴注　1/d　7～10d

【适应证】　ST段抬高性心肌梗死患者。

【用药解析】　在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上血栓形成,使冠状动脉急性闭塞,是导致ST段抬高的AMI的原因。而冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗,大约为6h。在该时间窗内使冠状动脉再通,可挽救濒临坏死的缺血心肌。AMI溶栓治疗可明显降低病死率,症状出现后越早进行溶栓治疗,降低病死率效果越明显,但对6～12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。

溶栓治疗受益的机制包括挽救濒死心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。尿激酶为我国应用最广的溶栓药,可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶,因而可溶解血栓。

溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。即刻口服阿司匹林0.3g,以后每日0.3g,3～5d后改服50～150mg。尿激酶150万U加入0.9%氯化钠注射液100ml中,30min内静脉滴注,配合低分子量肝素钠皮下注射,2/d。

血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少心力衰竭的发生率和死亡率。AMI早期使用ACEI能降低死亡率,尤其是前6周的死亡率降低最显著,而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下,溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。ACEI使用的剂量和时限应视患者情况而定,一般来说,AMI早期ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量,例如初始给予卡托普利6.25mg作为试验剂量,1d内可加至12.5mg,次日加至12.5～25mg,2/d或3/d。对于4～6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者,可停服ACEI;若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全,ACEI治疗期应延长。

ACEI的禁忌证:①AMI急性期动脉收缩压<90mmHg;②临床出现严重肾衰竭(血肌酐>265μmol/L);③有双侧肾动脉狭窄病史者;④对ACEI制剂过敏者;⑤妊娠、哺乳期妇女等。如不能耐受ACEI者可选用血管紧张素Ⅱ受体阻滞药氯沙坦等。

上述药物治疗ST段抬高性心肌梗死,可缩小心肌梗死面积,减少心律失常,降低病死率。

处方3

美托洛尔片　25mg×14片

用法:25mg　2/d　口服

依那普利片　10mg×7片

用法:10mg　1/d　口服

阿司匹林肠溶片　100mg×7片

用法:100mg　1/d　口服

辛伐他汀片　20mg×7片

用法:20mg　1/d　晚餐时口服

【适应证】　心肌梗死恢复期患者。

【用药解析】　心肌梗死后应用β受体阻滞药美托洛尔可明显降低心肌梗死后的病残率及死亡率,早用得益多而且可长期有益。对心肌梗死高危人群即大面积或前壁梗死患者治疗益处最大。注意其剂量需个体化。AMI后长期应用美托洛尔使死亡率下降最多的是高危的心肌梗死患者,即有心功能受损及心律失常的患者。对心肌梗死存活者长期治疗的建议:①除低危患者外,无美托洛尔禁忌证者,应在发病后数日内开始治疗,并长期服用。②非ST段抬高的心肌梗死存活者及中、重度左心室衰竭或有美托洛尔相对禁忌证者,可在密切监测下使用。

心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著减少其后的死亡率。长期用阿司匹林的患者发生心肌梗死时梗死范围较小,并且常为非Q波心肌梗死。所有AMI患者只要无禁忌证都应长期服用,常用量每日50～150mg。

心肌梗死后应用ACEI如卡托普利、依那普利等有助于改善恢复期心肌的重塑,减少AMI的病死率,降低充血性心力衰竭的发生率。对年龄<75岁、梗死面积大或前壁梗死、有明显心力衰竭或左心室收缩功能显著受损而收缩压>100mmHg的患者应长期服用ACEI。可选用一种ACEI从小剂量开始逐渐加量到临床试验推荐的靶剂量(如卡托普利150mg/d,依那普利40mg/d)或最大耐受量。对于梗死面积小或下壁梗死无明显左心室功能障碍的患者不推荐长期应用。

辛伐他汀或普伐他汀降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平,不仅可显著降低冠心病事件的发生率(30%～40%),并降低脑卒中的发生率,而且降低总死亡率(22%～30%)。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者,也见于胆固醇正常的冠心病患者。不论性别、年龄(60岁以上)、是否合并高血压、糖尿病或吸烟,患者使用他汀类治疗均可受益。

心肌梗死恢复期应用上述药物可预防再梗死,降低心力衰竭的发生率,降低死亡危险。