心内膜炎青霉素输液无明显效果

(一)诊断要点与治疗原则

感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物(如立克次体、衣原体等)直接感染而产生心瓣膜或心内膜的炎症,有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。根据病程分为急性和亚急性,急性感染性心内膜炎中毒症状明显,病情进展迅速,数日至数周引起瓣膜破坏,感染迁移多见,病原体主要是金黄色葡萄球菌。亚急性心内膜炎中毒症状较轻,病程数周至数月,感染迁移少见,病原体以草绿色链球菌多见,其次是肠球菌。

【诊断要点】　我国主要采用国际通用的Duke标准,以下为该标准的主要内容。

1.临床表现

(1)主要标准:①血培养阳性结果,两次血培养均为完全一致的典型致感染性心内膜炎细菌,如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌;②超声心动图发现典型心内膜炎表现,赘生物、脓肿等。

(2)次要标准:①易患因素,心脏病史或静脉药瘾;②发热,体温≥38℃;③外周血管病变表现,动脉栓塞、出血、动脉瘤、Janeway损害等;④免疫系统表现,肾炎、Osler结节等;⑤超声心动图的非典型表现。

2.感染性心内膜炎的诊断

(1)确诊:2项主要标准或1项主要标准+3项次要标准或5项次要标准。

(2)疑似诊断:介于确诊与非感染性心内膜炎之间者。

(3)非感染性心内膜炎:其他诊断可以解释临床表现者或抗菌药物短期治疗(≤4d)后所谓“心内膜炎”症状完全消失者。

【治疗原则】

1.药物治疗　怀疑感染性心内膜炎者,需要在进行抗菌药物治疗前进行血培养,临床应根据血培养结果选择或调整抗菌药物治疗。用药原则:①早期应用,在连续送3～5次血培养后即可开始治疗;②充分用药,选用杀菌性抗微生物药物,大剂量和长疗程,旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌;③静脉用药为主,保持高而稳定的血药浓度;④病原微生物不明时,急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素,亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素;⑤已分离出病原微生物时,应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。

2.手术治疗　有些严重心内膜炎并发症或抗生素治疗无效的应考虑手术治疗。人工瓣膜置换术的适应证为:①严重瓣膜反流致心力衰竭;②真菌性心内膜炎;③虽充分使用抗微生物药物,血培养持续阳性或反复复发;④虽充分抗微生物药物治疗,仍反复发作大动脉栓塞,超声检查证实的赘生物≥10mm;⑤主动脉瓣受累致房室传导阻滞;心肌或瓣环脓肿需手术引流。

(二)经典处方及用药解析

处方1

0.9%氯化钠注射液　100ml

青霉素注射液　400万U

用法:静脉滴注　每6小时1次　皮试

5%葡萄糖注射液　200ml

阿米卡星注射液　0.4g

用法:静脉滴注　每12小时1次

【适应证】　亚急性感染性心内膜炎病原菌未明确者。

【用药解析】　对亚急性感染性心内膜炎患者,在连续送血培养后,立即静脉给予青霉素每日1200万～1800万U,并与阿米卡星联合应用,每日0.8g。若治疗3d发热不退,应加大青霉素剂量至2000万U静脉滴注,如疗效良好,可维持6周。当应用较大剂量青霉素时,应注意脑脊液中的浓度,过高时可发生神经毒性表现,如肌阵挛、反射亢进、惊厥和昏迷。此时需注意与本病的神经系统表现相鉴别,以免误诊为本病的进一步发展而增加抗生素剂量,造成死亡。如疗效欠佳宜改用其他抗生素,如半合成青霉素哌拉西林,每日12g,静脉滴注。对青霉素过敏的患者可用头孢唑林或万古霉素。但对青霉素严重过敏者,如过敏性休克,忌用头孢菌素类,因其与青霉素可出现交叉过敏反应。以后若血培养获得阳性,可根据细菌的药敏适当调整抗生素的种类和剂量。

阿米卡星为半合成的氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广,对葡萄球菌、需氧的革兰阴性杆菌均有良好的抗菌活性,肾毒性较小。不良反应主要有耳毒性、肾毒性,偶可出现神经肌肉阻滞。因可通过胎盘引起胎儿肾毒性或听力减退,故妊娠期妇女禁用。用药时应检查尿常规、肾功能,注意观察听力和前庭功能改变,如出现异常应立即减量或停用。阿米卡星与β-内酰胺类抗生素(青霉素和头孢菌素)混合可导致相互失活,因此联合应用时必须分开滴注。

阿米卡星联合青霉素可获得协同作用,治疗亚急性感染性心内膜炎效果显著。

处方2

0.9%氯化钠注射液　100ml

注射用青霉素　400万U

用法:静脉滴注　每6小时1次　皮试

【适应证】　草绿色链球菌性心内膜炎患者。

【用药解析】　草绿色链球菌性心内膜炎首选青霉素,多数患者单独应用青霉素已足够。对青霉素敏感性差者宜加用氨基糖苷类抗生素,如阿米卡星0.8g/d。

处方3

0.9%氯化钠注射液　100ml

氨苄西林注射液　2g

用法:静脉滴注　每4小时1次　皮试

5%葡萄糖注射液　200ml

阿米卡星注射液　0.4g

用法:静脉滴注　每12小时1次

【适应证】　肠球菌性心内膜炎患者。

【用药解析】　肠球菌性心内膜炎对青霉素的敏感性较差,宜首选氨苄西林6～12g/d或万古霉素和氨基糖苷类抗生素联合应用,疗程6周。头孢菌素对肠球菌作用差,不能替代青霉素。对氨基糖苷类和万古霉素耐药的菌株可选用左氧氟沙星、氨苄西林舒巴坦等。氨苄西林联合阿米卡星可获得协同作用,治疗肠球菌性心内膜炎效果显著。

处方4

0.9%氯化钠注射液　100ml

苯唑西林注射液　2g

用法:静脉滴注　每4小时1次　皮试

【适应证】　金黄色葡萄球菌性心内膜炎患者。

【用药解析】　苯唑西林为耐酶青霉素,对产酶金黄色葡萄球菌有杀菌作用。金黄色葡萄球菌性心内膜炎首选苯唑西林等。青霉素过敏或无效者用头孢唑林。治疗过程中应仔细地检查是否有必须处理的转移病灶或脓肿,避免细菌从这些病灶再度引起心脏病变处的种植。

处方5

0.9%氯化钠注射液　250ml

万古霉素注射液　1g

用法:静脉滴注　每12小时1次

【适应证】　金黄色葡萄球菌性心内膜炎应用处方4无效者。

【用药解析】　万古霉素为糖肽类抗生素,抗菌机制为抑制细菌细胞壁的合成。本品对金黄色葡萄球菌有杀菌作用,适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染。毒性较大,不易产生耐药性,且与其他抗生素无交叉耐药性,对多种抗菌药耐药的细菌仍有效,仅作为二线药物应用。可出现药物热、皮疹、耳毒性及肾毒性等不良反应,严重者可致耳聋。肾功能不全者禁用。万古霉素对组织有高度刺激性,静脉注射外漏后可引起局部剧痛和组织坏死,静脉滴注速度宜慢,并尽量避免药液外漏。氨基糖苷类、两性霉素B、多黏菌素与本品合用或先后应用,可增加耳毒性和(或)肾毒性的潜在可能。

处方6

0.9%氯化钠注射液　100ml

头孢曲松注射液　2g

用法:静脉滴注　每12小时1次

5%葡萄糖注射液　200ml

阿米卡星注射液　0.4g

用法:静脉滴注　每12小时1次

【适应证】　革兰阴性杆菌性心内膜炎患者。

【用药解析】　以β-内酰胺类联合氨基糖苷类为优。可根据药敏选用第三代头孢菌素,如头孢曲松,也可选用氨苄西林和氨基糖苷类联合应用。铜绿假单胞菌感染首选头孢他啶。

处方7

5%葡萄糖注射液　500ml

两性霉素B注射液　1mg

用法:静脉滴注　1/d

【适应证】　真菌性心内膜炎患者。

【用药解析】　应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织,术后继续抗真菌治疗。药物治疗首选两性霉素B,首日1mg,之后每日递增3～5mg,直至25～30mg/d,总量3～5g。两性霉素B的毒性较大,可引起发热、头痛、恶心、呕吐、血栓性静脉炎和肾功能损害,并可引起神经系统和精神方面的改变。氟胞嘧啶是一种毒性较低的抗真菌药物,两性霉素B用足疗程后口服氟胞嘧啶每日100～150mg/kg,每6小时1次,用药数月。

两性霉素B治疗真菌性心内膜炎效果显著。