牙齿被医生磨坏怎么告牙医

一、异常接触与牙体硬组织病损

(一)牙齿硬组织磨耗与咬合的关系

1.牙齿的生理性磨耗　在咀嚼过程中由于牙齿之间或牙齿与食物之间的摩擦使硬组织自然损耗,被视为正常的生理现象。随着年龄的增长,形态因磨耗而逐渐改变,其进程规律参看第3章第三节“的改建”。除了面或切缘的磨耗以外,牙齿邻面也会发生一定程度的磨耗,并对咬合产生一定的影响。适量的磨耗可消除轻微的早接触点,有利于牙尖交错关系的稳定和有利于提高咀嚼效率。中、老年个体的牙槽骨吸收,临床牙冠高度增加,磨耗可在一定程度上降低临床牙冠,有利于保持冠、根比例的协调和牙周支持组织的健康。

2.磨耗的病理意义　磨耗的致病性表现为过度的磨耗和不均匀的磨耗。

(1)过度磨耗:牙釉质磨除暴露牙本质后,牙髓易受理化刺激而过敏不适。牙尖磨平后接触面积虽增大,咀嚼效率却反而下降。垂直距离降低使咀嚼肌不能发挥最佳功能也影响到咀嚼效率,并使髁突在关节凹中位置后移而导致颞下颌关节的不适和病变。

(2)不均匀磨耗:牙齿的不均匀磨耗可以发生在临床牙冠的各个轴面,在近远中轴面的不均匀磨耗表现为牙齿的接触区域的磨耗明显多余非接触区域,严重者会导致正常接触区域的丧失,正常的食物排溢结构(龈外展隙等)消失,引起食物嵌塞。颊舌侧的不均匀磨耗多发生在牙颈部,其主要原因是牙颈部的应力集中导致牙体硬组织的崩塌、局部性的酸性物质刺激和不良的刷牙习惯等,其危害是影响美观和严重时导致牙髓的病变。面和切端的不均匀磨耗多是由于特殊的咬合类型限制了下颌的非正中运动,导致面和切端部分位置的明显磨耗。还有可能是由于患者有紧咬牙习惯导致功能尖部位的牙体组织由于承受过大的负荷而出现牙体组织的崩塌,表现为明显的磨耗。面和切端的不均匀磨耗容易形成薄弱的牙尖和牙面,刺激口腔内软组织,在牙齿受侧向力时易致折断,严重者会导致牙髓损害和牙周组织的明显破坏而不能保留,磨耗部位的大量牙体组织缺失也容易引起牙髓的刺激症状,进一步发展导致牙髓病变。

3.磨牙症与病理性磨耗　关于磨牙症病因还存在不同学说,早期研究多认为因素对磨牙症的诱发作用较大,但近年来似乎更多学者倾向于精神因素和中枢性因素,或是认为干扰与精神刺激在诱发磨牙症的机制中起相互协同作用。无论病因机制如何,大多数学者认为夜磨牙时牙齿承受的超量负荷可能造成病理性磨耗。有研究表明夜磨牙时下颌运动方向及施加于牙齿的力量多是侧向而不是垂直向的,从而可在牙齿切端或牙尖斜面形成发亮的磨耗平面。通常,夜磨牙患者牙齿的磨耗程度超出同年龄人的平均水平。

4.错与病理性磨耗　由于建发育过程中出现的错畸形(如前牙的深覆和闭锁等情况), 或是牙列发生缺损后邻缺隙牙及对颌牙变位, 都可能对某种形式的下颌运动起到限制作用。在此条件下面的磨耗不均匀,多表现为工作尖明显磨耗而非工作尖磨耗不足,形成后牙反横曲线等异常情况,加重下颌运动的障碍和干扰因素。近切缘面区域形成陡峭薄锐的废用牙尖,刺激口腔软组织甚至造成周围软组织的创伤。在陡峭牙尖上的接触可形成较大的水平分力而影响牙周组织健康,在咀嚼受力或外力作用下可在硬组织中形成隐裂、折断,严重时牙冠劈裂致使露髓, 甚至劈裂至牙根深部, 导致患牙不能保存(图8-1)。

(二)异常接触与牙齿颈部楔状缺损

通常认为,非龋性的牙齿颈部病损(临床称为楔状缺损)的成因来自机械磨损、酸蚀和应力。近年来关于力因素对楔状缺损的作用受到越来越多的重视,通过面形态的改变调整力传导路径成为防止和治疗非龋性牙齿颈部病损的新思路。

图8-1　A.因不均匀磨耗形成高陡的非工作尖,易成为干扰,并且可能造成患牙承受较大水平分力而导致冠劈裂；B.在上颌磨牙舌尖牙出现的微裂； C.在下颌磨牙出现的颊舌向劈裂； D.X线片显示的牙槽骨重度吸收和牙根纵裂往往与干扰造成的水平分力有关

颈部既是牙齿的外形轮廓从冠部到根部出现明显转折的位置,也是牙釉质、牙骨质和牙本质三种不同组织结构的交汇处,在结构上缺少足够厚度的釉质保护。从力学角度看,牙颈部既是容易发生应力集中的部位,也是容易发生结构破坏的薄弱环节。在行使咀嚼功能过程中牙齿承受的载荷具有循环交变特征,应力集中部位更易发生疲劳破坏。

Lee和Eakle在20世纪80年代提出张应力致损理论,认为当侧向力作用于牙齿时,在牙齿结构内的不同部位形成压应力或张应力并使牙齿出现侧向弯曲,弯曲运动的支点和张应力集中的位置在牙颈部。牙釉质和牙本质耐受张力的能力远低于耐受压力,张力导致羟基磷灰石晶体间的化学键破坏,形成逐渐扩展的空隙,这使得该部位的牙釉质和牙本质可能在继续承受的力、机械摩擦力(刷牙)或化学(酸蚀)作用下崩解脱落。这一论点得到许多研究结果的证实。

1.光弹应力分析和电阻应变研究　在牙齿的光弹应力分布模型上观察到应力集中于承受负荷的牙尖下方的颈部,与楔状缺损的好发部位相吻合。从电阻应变研究得到相同的结论。

2.有限元应力分析研究　与光弹或电阻应变等实验应力分析研究手段相比,有限元方法能更好地模拟牙釉质、牙骨质和牙本质等组织结构不同的力学特性,甚至可以将牙釉质的各向异特性体现在模型上,从三维方向进行计算分析。多项研究结果证实,牙齿受力时应力集中于釉质牙骨质界(即解剖的牙颈部位置),特别是在受到侧向载荷的情况下,应力在釉质牙骨质界集中的趋势更为显著,超出牙釉质的屈服阈限,可引起牙釉质结构的断裂和剥脱(图8-2)。

3.离体牙的模拟试验　对离体牙模型进行有力加载和无力加载条件下的机械摩擦(刷牙)模拟试验,表明力加载因素可加大机械摩擦对牙体组织破坏程度。

4.临床调查分析　对有楔状缺损的患牙接触状态统计分析表明,绝大多数患牙面出现磨损,型为组牙功能者较多,在下颌侧方运动中工作侧咬合平均接触程度总值和最高接触程度均高于未患楔状缺损的牙。

图8-2　A.侧向接触发生较多的尖牙和前磨牙容易出现楔状缺损；B.发生在磨牙舌侧的楔状缺损难以用刷牙等机械磨耗加以解释,被认为是咬合应力集中导致硬组织发生疲劳破坏而造成的；C、D. 对于应力集中导致楔状缺损的有限元分析图像

在临床上,口腔医师有许多手段可以用来减少牙齿承受的侧向力,例如通过调选磨消除作用在牙尖斜面上的早接触点和（或）降低牙尖斜度,在对患牙进行充填或修复治疗时注意使面形态引导力向牙长轴方向传导等。通过这些措施可以有效地减少楔状缺损的发生或治疗后的复发。

二、异常接触对牙髓和根尖周组织的影响

(一)异常接触与对牙髓组织的影响

过度磨耗使牙髓与冠表面接近,外界理化刺激易传达至牙髓;创伤性力可能通过冠部硬组织传达至牙髓, 也可能反复压迫根尖部致使髓腔的血液循环受阻, 这些因素都可导致牙髓充血甚至出现牙髓炎症。临床经验表明,创伤引起牙髓充血的症状包括对冷热、酸甜敏感等,消除创伤性接触可有效地缓解这些症状。

(二)异常接触对根尖周组织的影响

创伤也可导致牙周支持组织出现一系列根尖部充血症状,如叩痛、患牙“浮起”等。对一些反复治疗效果不理想的牙髓-根尖周病变应考虑是否有创伤的影响存在,如发现患牙有早接触应予消除,这对根尖周病变的愈合能够起到很好的效果。

上述牙髓出现激惹过敏症状、患牙疼痛或浮起的情况下,患者出于保护性反射本会在咀嚼时有意识或无意识地避开患牙。这种异常的咀嚼运动模式可能升高肌肉的张力水平和增加肌肉负担,也可能在牙列中形成新的干扰点,对颞下颌关节内部正常结构产生影响。如果病变迁延时间较长,患者形成偏侧咀嚼习惯,则诱发颞下颌关节紊乱的风险进一步升高。