患者自述咬合可缓解疼痛

一、咬合病的检查和诊断

(一)病史采集

患者的主观症状(主诉的或在医师问诊引导下叙述的)和既往病史记载中可以发现许多与咬合病有关的信息。

1.患者主诉中以下情况可能与咬合病有关

(1)颞下颌关节及其周围区域在大开口、咬硬物、颌面受到外力打击、戴入冠桥义齿等口腔修复体之后发生疼痛不适症状。

(2)牙齿、颞下颌关节及其周围区域在大力咬时发生疼痛不适症状。

(3)感觉到牙齿的咬合出现明显的变化并伴有疼痛不适症状。

(4)觉察到颞下颌关节出现弹响或其他性质的杂音。

(5)感觉开口或其他的下颌运动遇到障碍。

(6)觉察到夜磨牙、紧咬牙等口腔副功能。

2.从病历复习中发现咬合病　患者以往就诊记录中可能包含关于咬合病的症状体征甚至诊断记录,以及患者近期有过相关的咬合治疗史可作为重要的参考。

(二)形态学的目测检查

1.颅面形态及颌位关系　观察患者的颅颌面形态相对于中线是否对称；在垂直方向(面中1/3与面下1/3)是否谐调。

2.牙齿牙列形态　检查牙列中是否存在体积形状明显畸形的牙齿；牙弓是否成对称曲线；牙列有无拥挤、稀疏现象；有无多生牙或缺牙；有无明显错位、倾斜的牙；牙齿的面上有无与年龄不相称的磨耗。

3.全牙列关系　检查上下牙列之间的对是否为中性关系并且形成正常的覆覆盖；全牙列关系是否广泛均匀并且稳定。

4.颞下颌关节　检查面容外观是否对称；颞下颌关节和咀嚼肌触诊是否有疼痛、运动受限、双侧运动不对称以及关节运动过程中伴有异常的声音；患者的开口度和开口型是否异常等明显的咀嚼系统异常情况。

通过上述的目测检查首先宏观地掌握患者咀嚼器官的基本情况,可通过照片、记存模型等记录这些治疗开始前的情况供参考对照。发现任何异常情况需要借助下面的技术手段作进一步详细检查。

(三)触诊检查

触诊系指用手指在口腔颌面按压以发现痛点,或是探查深部软硬组织的状态,是临床应用已久的一种诊断方法,简便易行并有较好的诊断意义。近年来数字化触痛仪(digital algometer)的应用使操作更易规范。

1.触痛点的手法探查：据文献报道, 咀嚼系统中具诊断意义的测点共有46个。其中多数在颌面部的表面,如颞肌、咬肌、关节前后区、二腹肌前后腹等,少数在口腔内,如翼内肌等。对大部分测点用一个手指的端部压迫探查,少部分测点(如咬肌浅层、胸锁乳突肌、斜方肌等)需要用多个手指挟持探查(图9-1)。

图9-1　触痛点的手法探查,图中触诊部位以数字标记

1.颞下颌关节外侧；2.颞下颌关节后侧；3.咬肌深层；4.咬肌浅层起端；5.咬肌浅层前缘；6.咬肌浅层中部；7.咬肌浅层止端；8.翼内肌止端；9.颞肌前部；10.颞肌后部；11.二腹肌后腹；12.胸锁乳突肌止端；13胸锁乳突肌中部；14.胸锁乳突肌起端；15.头顶部；16.后头部； 17.颈后部；18.肩部；19.颞肌在喙状突上的止端；20.翼内肌前缘；21.翼外肌 ；22.口底；23.舌

(四)接触检查

检查患者的接触是临床最常用的诊断技术之一,但仍然需要重视每一个环节,才能作出正确的判断。

1.检查前的准备　患者的颌位关系与下颌运动受到临床环境的微妙影响,需要尽量摒除干扰因素。

(1)患者取稍后倾的正坐位,头颈肩背受到治疗台的充分支持,姿态放松。医师位于患者右前方,能方便地以目光、言语、手势等作交流诱导。

(2)用前牙夹板、在后牙放置棉卷等方法隔开咬合接触约20分钟作为“去程序化”。

(3)如采用咬合纸直接在牙面上记录接触点,应在检查前将面清洁干燥。

2.咬合动作　根据检查目的需要患者做不同的咬合动作,事先要解释清楚并在“去程序化”步骤之前让患者试做几次确认没有误解。常用的动作包括:

(1)在正中位的轻咬:应被安排为去程序化后的第一个咬合动作,嘱患者在刚刚能察觉上下牙列间发生接触时就停止闭合。正中位轻咬的接触往往能揭示肌正中与牙间交错之间的不协调,由于力量轻咬合纸不能留下清楚的痕迹,最好用流动性好的硅橡胶材料记录并转移到架上分析。

(2)在正中位的重咬:取得轻咬的接触记录后再做重咬动作。这一动作能留下清晰的接触点记录供分析其数量和分布。

(3)从正中位出发做各个方向(前伸和侧方)的接触滑动:可记录到这些非正中运动中提供导的接触部位。

一些患者需要医师用手法诱导才能正确地完成指定的咬合动作,有关诱导手法详见第5章和第7章的内容。

3.接触点的记录　如采用咬合纸记录,需要选择厚度适当(天然牙齿接触分析时应选10μm左右的咬合箔),颜色不同者,用咬合纸夹挟持在双侧同时进行。不同颜色的点代表在不同力度或颌位状态下产生的接触,可对照分析。

4.脱离接触的检验　未留下接触印迹、牙线或咬合纸可以拉动通过的区域可视为脱离接触部位。

5.转移到架上做接触检查　与口腔内的直接检查相比,将模型转移到架上做接触检查对于正中位轻咬的接触、舌尖的接触、脱离接触的距离等情况能观察得更清楚。但如转移技术有误或是架的重现性能不够好也可能造成误导。

6.与咬合病关系较密切的接触　以往文献报道以下的接触特征与咬合病关系较为密切:①牙尖交错位在牙尖斜面上的接触点多,的稳定性差；②在牙尖交错位轻咬和重咬的接触点有明显差别；③牙尖交错位在两侧的接触点分布明显不对称；④重度的深覆、闭锁及其他妨碍功能运动的接触；⑤下颌前伸运动时在后牙出现的接触；⑥下颌侧方运动时在非工作侧出现的接触；⑦发生在过长、倾斜牙齿上的接触,明显形成水平分力或妨碍下颌的前伸和侧方运动；⑧因牙列缺损使接触集中在前牙或一侧后牙。

(五)影像检查

通过影像检查可了解咀嚼器官软硬组织的形态结构和功能状态,对咬合病的诊断具有非常重要的价值。常用技术包括X线平片、体层片、造影检查、CT扫描检查、磁共振成像检查等,细节请阅读有关专著。

(六)Dawson提议的一组咬合病诊断测试

Dawson提出用一组共七项简便易行的检测方法判断咀嚼系统的状态,其中“舒适性测试”和“美容测试”属比较一般化的评价指标,“接触滑动测试”的内容已在前面的“接触检查”项目中介绍,以下四项测试较具特色并有较高临床实用性。

1.负荷测试(load test)　在临床上负荷测试有多方面的意义,首先,它被用于确认下颌的正中关系位,对咬合病患者做负荷测试可鉴别病变的性质,对咬合治疗后的患者做负荷测试可判断疗效。

(1)用双手诱导方法使患者的下颌达到正中关系位,医师认为患者髁突已进入关节凹的最上最前位后,平缓地增加压力验证髁突是否处于稳定且舒适的位置。此时置于患者下颌颏部中央的两个拇指形成向下的力,使患者牙列保持分开的状态,置于患者两侧下颌后缘的其他手指则形成向上向前的力,使髁突靠紧关节结节的后斜面。在此状态下患者的关节区应没有疼痛或紧张不适的感觉。

(2)如患者感到疼痛不适,首先应考虑下颌是否尚未达到正中关系位,重复诱导动作,观察所达到的颌位的稳定重复性。许多病例在达到适当的正中关系位后疼痛不适的感觉即消失。

(3)如证实患者已经达到稳定可重复的正中关系位但施加压力时疼痛不适的感觉仍然存在,表明咀嚼肌或颞下颌关节存在异常。此时可通过“去程序化”加以鉴别。如果在隔开咬合数分钟后再做负荷测试时疼痛不适的感觉消失,表明咀嚼肌功能异常的可能性较大。如果“去程序化”对负荷测试时疼痛不适感觉的改善效果不明显,表明更有可能是颞下颌关节存在盘突结构异常或器质性病损(图9-2)。

负荷测试可作出初步的鉴别诊断,通过反射检查可进一步确定病变性质。

图9-2　负荷测试结合去程序化可鉴别颞下颌紊乱的性质,在治疗后可用以判断疗效

2.紧咬测试(clench test)　嘱患者在空口状态用最大力量将牙齿咬紧于牙尖交错位,此时如有个别牙齿出现明显的疼痛不适,表明在这个(或数个)牙齿可能存在干扰,并可能是颅颌面其他部位疼痛不适感的根源。

图9-3　震颤测试可用以判断存在干扰的牙位以及对牙周支持组织造成损害的程度

3.震颤测试(fremitus test)　医师将一个手指甲边缘轻贴在患者一个牙齿的唇颊面,嘱患者做习惯开闭口(叩齿)和各方向的接触滑动,指尖如果在某个或某些牙齿感觉到震颤,表明在这个牙存在干扰并已对牙周支持组织造成损害(图9-3)。

4.稳定性测试(stability test)　上下牙列之间的牙尖交错位和下颌的正中关系位都应该是明确、稳定和可重复的。如果这两个重要的颌位关系不稳定不协调,需要进一步检查确认原因。牙尖交错位的不稳定往往是因为接触点少或分布不均匀,表现为在一些牙齿上出现过度磨耗、一些牙齿出现松动或移位等。正中关系不稳定表现为重复性差,有时在一次测试中难以断定,需要连续戴用平面的垫并观察接触点的数量和分布变化。在许多病例,稳定性测试要对患者定期复诊,经过一段时间的纵向比较后才能作出结论。

二、咬合治疗的计划

(一)“程序治疗”及咬合治疗在其中的作用

程序治疗的常规步骤:

1.温和的保守治疗　包括患者教育、自行或（视听反馈下）松弛、进软食、局部热敷、口服镇痛药物等。

2.有针对性的保守治疗　当温和的保守治疗效果不显著时采用,包括医师指导下做肌能训练、局部的理疗、氯乙烷喷雾治疗、注射药物封闭患区等。对于慢性疼痛为主诉的病例,可采用以放松肌肉为目的气功、理疗、药物和心理治疗等手段。面平坦的稳定垫形成治疗性(therapeutic occlusion)，不限制或诱导下颌达到特定的位置,主要起到松弛咀嚼肌和提供机体自身调节空间的作用,也是这一阶段常用的治疗方法之一（图9-4）。

3.对症治疗　在能明确地认定病变性质及治疗性颌位的情况下,可采用复位垫诱导并将下颌稳定在恢复正常盘突关系的位置上。

4.不可逆的保守治疗　在确认干扰性质和部位,并经可逆的咬合治疗证明有效的前提下,根据所需要的调整幅度通过调、固定修复、正畸等不可逆治疗方法建立适宜的关系。类似的治疗方法还有通过向关节囊内注射硬化剂以改善关节韧带过度松弛等。

5.各种手术治疗　通常作为最后选择的方法。

图9-4　TMD的肌能训练治疗

A.闭口肌松弛训练;B.开口肌松弛训练;C.侧方运动肌肉强化训练;D.开口幅度肌能训练

合理有序地运用这些技术进行“序贯治疗”可以迅速缓解症状,对机体的损伤较小。但上述的步骤顺序也不是一成不变的,例如对于那些经X线、磁共振等检查确认符合明显手术指征的病例,也可以首选外科手术治疗方案。

(二)个性化的咬合治疗计划

咬合病和咬合治疗的复杂性不仅在于两者都存在众多的不确定因素,也不仅在于两者间的联系上不清晰明了,更复杂的因素是患者个体解剖生理、病变进程、主观症状、价值观念倾向和主观期望等方面的巨大差别。因此,医师需要为每名患者精心地量身定做个性化的咬合治疗方案。

如果确认干扰性接触需要通过不可逆性咬合治疗予以解除,干扰发生的部位对选择何种类型的不可逆性治疗方法很重要。一般认为,如将后牙的牙尖斜面从颊舌方向分为三等分,发生在斜面内1/3的干扰适于用调选磨的方法予以解除。干扰发生在斜面中1/3时表明对颌牙的差距较大,需要用冠桥修复的方法全面修改牙冠外形予以解除。如果干扰发生在斜面外1/3时表明对颌牙的差距很大,需考虑用正畸的方法整体移动牙齿的冠根才能予以解除(图9-5)。

图9-5　根据干扰发生部位选择咬合治疗方法的原则