咬合重建和矫正的区别

本节中所提到的全口咬合重建是指用冠桥固定修复全牙列的治疗方法,不涉及垫、带垫的可摘局部义齿和全口义齿等改变全牙列接触的活动修复治疗。近年来口腔医学界对与TMD的关系有新的认识,咬合重建通常不以治疗TMD为目标而提出,而是主要针对患者改善咀嚼功能和容貌外观的要求而实施。但由于全口咬合重建治疗涉及对接触以至颌位关系的显著改变,而颞下颌关节的功能体现和受力主要跟上下颌的咬合接触有关,在治疗过程中需要更加关注与颞下颌关节以至咀嚼系统各个器官的协调关系。

口腔医疗设备和材料的长足发展使医师能比以前更方便地对患者实施数目众多以至全牙列的冠桥修复治疗, 口腔种植技术的发展进一步开拓了固定修复的适应证范围。但如果将牙列看作一个可以随意加工塑造的对象, 或是单纯从美观的角度出发实施修复治疗, 不考虑咬合的原则,将造成难以估量的恶果。

由于全口咬合重建涉及面广,必须从一开始就有一个全面的计划,其中涉及面容外观的因素还需要与患者取得共识。鉴于目前尚没有完全可靠的确定生理性颌位关系技术,在执行治疗计划的过程中一方面要兢兢业业地实施每一个步骤的操作,一方面又始终要用“理性怀疑”的态度审视已经完成的工作步骤,随时根据患者的主、客观反应调整修复体,最终达到满意的治疗效果。

一、全口咬合重建的概念

全口咬合重建(oral rehabilitation)又称重建, 全口重建。英文中也有多种意义相等同的词汇如occlusal rehabilitation, oral reconstruction, full mouth rehabilitation,full mouth reconstruction, occlusal reconstruction 等。是指在颌学的理论基础上, 以全面改善形态功能及审美为目的, 将人的咀嚼器官作为一个整体实施重建治疗。其内容包括使用冠桥义齿等口腔修复手段改正颌位。 适当地恢复垂直距离, 建立合理的覆覆盖,牙尖嵌合关系等。从而使牙列的咬合关系与颞下颌关节及有关肌肉趋于协调, 消除因上下颌牙齿的咬合异常而导致的口颌系统紊乱, 满足患者对牙齿功能形态美观诸方面的需求。

二、全口咬合重建的适应证与禁忌证

(一) 全口咬合重建的适应证

1. 牙列缺损、牙齿重度磨耗、面形态受到破坏, 不能舒适地执行咀嚼与咬合功能者。

2. 各种原因导致的错畸形, 咬合紊乱, 影响功能和美观, 而使用正畸治疗方法不能完全解决者。

3. 错畸形、咬合紊乱干扰了整个咀嚼系统的协调性, 有确凿临床证据显示可以通过对咬合关系作全面调整,以使其与颞下颌关节及有关肌肉达到相互适应者。

4. 全牙列广泛产生临床冠牙体缺损, 色泽异常者。

5. 其他需要进行修复的病例, 患者对功能、美观改善要求较高者。

(二) 全口咬合重建的禁忌证

1. 进行性牙周病, 余牙支持能力不足者。

2. 猖獗龋病, 冠桥修复后难以控制继发龋者。

3. 临床依从性差, 或对全口咬合重建有不切实际期望者。

三、全口咬合重建的接触关系设计

现在绝大多数口腔医师已经取得共识,不存在适用于所有个体的“理想”模式,需要针对每个患者根据其既存的牙列条件和主观愿望,依据学的基本原则进行接触关系设计。以下列举的型设计在很多方面相近,是共同原则的不同表述。

(一)C.Schuyler提出的全口咬合重建接触设计

1.当下颌处于正中关系位时,在最大数量的上下牙齿之间能形成稳定协调的接触关系。

2.在下颌侧方运动时,工作侧上下前牙之间形成与功能相协调的前导。

3.在下颌前伸运动时,所有后牙在前牙前导的作用下脱离接触。

4.在下颌侧方运动时,所有非工作侧后牙脱离接触。

5.在下颌侧方运动时,工作侧后牙形成组牙功能接触。

其中第5条关于工作侧后牙接触形式的条款近年来有所改变,不再拘泥于形成组牙功能,有更多的变通形式。而是在尽量依据各个基牙承力能力的大小,合理分配侧向应力。

(二)Hyman提出的“稳定”标准

S.Hyman在其著作《天然牙列于修复体的咬合协调(equilibration in the natural and restored dentation)》中提出应通过修复或调选磨使咬合关系达到稳定状态,他提出的8条“稳定”标准如下：

1. 牙齿咬合时,力应以适当的方式经牙齿传递到支持组织。

2. 对牙齿在行使功能过程中的接触不可妨碍上下牙列自由、顺畅地达到牙尖交错位。

3. 牙列的前导和侧导与后牙的面牙尖解剖形态相协调。

4. 在下颌任一种离开正中(excursion)的运动中,工作侧的接触应能自如地使非工作侧牙齿脱离接触。

5. 在下颌任一种离开正中的运动中,后牙应能逐渐从前牙区域脱离接触。

6. 牙齿不会因邻牙的接触而被挤压变位。

7. 在下颌的任意一个选定位置,上下牙齿能够在牙尖交错位与正中关系位之间的范围内,在可接受的垂直距离(衡量标准是能形成适当的息止间隙)形成稳定的接触。

8.力方向应与牙长轴相平行,并能直接传导到牙周支持组织。

(三)全口咬合重建接触设计的临床目的

除上述Schuyler、Hyman等提出的重建目标外,还有其他专家学者提出类似的方案。也有学者提出, 个体遗传及发育有很大差异, 许多个体的牙列咬合关系未达到特定的“理想”状态,但在漫长的生活过程中逐渐地形成并适应了一种有个体特点的关系,并未出现任何咀嚼系统的症状体征, 整个颅颌系统的功能是协调的,则该个体的应视为“适宜的(optimum occlusion )”,可作为全口咬合重建接触设计的参考依据,对于尚存咬合关系和侧方引导患者的咬合重建,在制作修复体时应该参考原有的咬合特征 。

各种全口咬合重建接触设计的共同的目标是:使力循合理方向(在牙体循牙长轴)传递,被均匀地分散到牙周支持组织和颞下颌关节的组织结构之中。通过全口咬合重建合理分布力,缓解不适当的力,使单位力减小,处于牙周、颞下颌关节、肌肉的耐受阈之内,避免创伤作用。力的合理传输分配不仅应表现在牙尖交错或正中关系, 也应表现在任何一个下颌可及的非正中位上。

四、全口咬合重建的基本步骤

(一)治疗前的准备工作

1. 与患者讨论治疗计划: 向患者说明全口咬合重建所需进行的治疗内容。所需的时间和费用, 以及治疗中可能出现的问题, 征得患者的完全理解和同意。

2. X线检查牙周支持组织情况和颞下颌关节情况, 主要的项目包括:

(1) 全口曲面断层片：初步观察牙槽骨和牙髓治疗的全面的情况。

(2) 全口牙根片：观察每一基牙牙髓治疗和牙周支持组织细节。

(3) 双侧颞下颌关节许勒氏位：观察髁突后外侧的位置和关节间隙情况。

(4) 双侧颞下颌关节经咽侧位：观察髁突器质性病损情况。

(5)双侧颞下颌关节的CT检查：可以准确了解髁突的骨质和关节间隙。

3. 进行全口牙周洁治, 对龋和非龋性牙体缺损作治疗充填, 对需作牙髓治疗的患牙,实施治疗和完善根充。对患者必须进行足够的口腔卫生宣教,保证治疗前后能维持良好的口腔卫生。

4. 对少数距正常颊舌位置较远和（或）倾斜较严重的错牙如欲保留应先行正畸调整。

5. 对少数不能保留的患牙(包括无功能意义和无保留价值的错牙)应予以拔除

6. 取研究模型, 记录患者原有的颌位关系(垂直距离和正中关系)。必要时制作诊断蜡型。

7.诱导患者达到维持其咀嚼系统协调稳定所需的正中关系, 转移上架。

8.对前牙作唇面外观设计和舌面接触设计,征求患者意见并取得共识。

(二)升高下颌垂直距离和（或）改变水平正中关系的尝试

在必须改变垂直距离时,需要重视以下步骤:①对患者的牙槽骨情况(骨量、骨密度等)作检查,评估其改建的可能性;②通过“发音”、“舒适感”等较为生理性的测试手段确认治疗性的垂直距离;③通过可逆的暂时性修复体确认息止间隙(或发音间隙)仍然存在。然而,现有理论技术上不能确保在“合理”、“正确”的颌位关系上作全口咬合重建就一定会带来正面的治疗效果,每一个患者对颌位关系及咬合关系变化的反应必须通过试戴可逆性临时修复体的实践检验。为便于调修通常采用垫覆盖面的可摘义齿,试戴期为1～3个月,在此期间密切观察机体的反应,包括关节与肌肉有无出现疼痛、触痛、弹响等症状体征；负荷测试(load test)和紧咬测试(clench test)能否取得阴性结果；接触点的分布是否保持稳定；患者主观上对新的状态是否感到舒适及对容貌外观的改变是否持正面评价等。如在这些方面有负面的反应需要设法通过调修临时修复体予以消除,最终在机体可接受的颌位关系上作永久性的(不可逆的)全口咬合重建。在检验性修复体提高垂直距离的期间, 颞下颌关节和牙周支持组织和咀嚼肌可能出现各种不适的反应, 应通过对修复体的接触检查发现并消除干扰点, 或在可能的情况下尽量减小垂直距离的变动量。在不适感有减轻但尚未消失的情况下可适当延长检验期, 直至患者能接受这一修复体。对于不能接受垂直距离升高, 在原有垂直高度又无法实施全口咬合重建者, 则只能放弃这一治疗计划(图10-14)。

(三) 牙体预备和取印模

全口咬合重建的牙体预备往往波及多数甚至全部余牙,如不可能作到在一次就诊中完成所有的预备,可依PMS模式（详见后）分几个步骤进行牙体预备。

1.首先完成前牙区段的牙体预备,预备时需要密切参照转移到架上的研究模型所表达的重建目标,确保每个基牙得到充分的预备。通常的接触设计是要在上下前牙之间建立“前导”。例外的情况是用固定种植义齿修复牙列前部缺损时,不可以将前导建立在种植冠桥上。牙体预备的位置和量需要考虑到接触设计的要求。

图10-14　一个医师认为需要升高垂直距离的大面积固定修复病例,通过戴用过渡性可摘修复体观察机体的反应

后牙虽然在此次就诊中不作预备,但如在研究模型上架后发现在后牙有任何妨碍达到预计的正中或非正中接触关系的障碍点也应予以调磨消除。

2.后牙区段的牙体预备待前牙临时修复体完成试戴,验证其外观、垂直距离、正中关系、前导等均达到要求后再开始。在此之前,后牙的接触能提供稳定可靠的垂直距离。

3.对基牙各轴面、切缘面、肩台边缘牙体预备的要求见教科书针对各种类型修复体的阐述。

4.全口咬合重建的牙体预备和印模要求与常规的冠桥, 嵌体修复技术是一致的, 需强调的是全口咬合重建涉及的范围广泛, 对精度的要求非常高, 必须慎重地进行操作和使用性能良好的印模、模型材料。

(四) 颌位记录和转移上架

全口咬合重建应建立在生理性的、稳定的和可重复的颌位、髁道和侧移等个体功能特征基础上,需要准确地测定、记录和转移上述参数。

1. 生理性颌位和运动参数的测定

(1)牙尖交错位: 在大多数情况下, 牙尖交错位是一明确、稳定的颌位, 不难加以确定和记录, 但在广泛冠缺损、磨耗，或因大量牙体预备改变了原先形态, 或全口咬合重建的目标是要改变现有咬合关系以达到调整咀嚼系统协调性者, 则需采用X线关节片、肌电、下颌运动轨迹、肌松弛仪诱导等手段确定和记录符合个体生理的正中位(注意, 在这种情况下表达生理性的“正中位”和表达最大面积接触的“牙尖交错位”是不一致的)。

(2)息止间隙：表达了全口咬合重建所需恢复(或所可以利用)的空间,通常认为咬合重建所升高的垂直距离不应超过息止间隙,否则会导致患者的不适感觉及发生在牙周支持组织,颞下颌关节的病变。

(3)铰链轴: 表达了下颌单纯旋转开闭口运动的圆心位置, 将其转移到架上, 可使架与人体下颌的开闭弧重合一致, 在需要通过开闭架调节垂直距离时不致改变修复体设定的咬合接触关系。

(4) 垂直距离:尽量保持患者原有的垂直距离,必须加以变动时,应采用较硬的记录材料,以使记录明确无误,并可作为下一步正中关系记录材料的载体。垂直距离记录的面应平坦,以避免对下一步的水平颌位关系造成误导。

(5)水平颌位关系:对这一步骤有两点应加以强调:一是垂直与水平颌位关系应分开记录,先完成垂直距离记录再进行水平颌位关系记录；二是应意识到一些患者在接受测定时下颌并非处于“生理性状态”, 如牙尖交错位与肌位不一致, 息止间隙过紧或不稳定,存在偏侧咀嚼习惯等。对这些病例必须首先进行诱导和治疗, 使下颌恢复到生理性状态。在作颌位关系记录前,用前牙垫、棉卷等隔开上下牙列作“去程序化”处置。作水平颌位关系时需要做手法和言语的诱导,患者的闭口动作要尽量轻,刚刚感觉到接触时就停止。用流动性好的材料进行记录,避免记录材料的阻力造成误导。

(6)髁道和侧移:表达了咀嚼等功能运动所受的关节、肌肉、韧带控制因素, 是建立新的形态时必须考虑的。 咀嚼运动轨迹表达了个体在形等解剖生理条件的约束下, 经漫长生活经历所形成的咀嚼运动特征, 是设计制作修复体形态(如前导、后牙的牙尖斜度等)时必须加以参考的。根据所选用的架,记录转移髁道和侧移的方法包括机械或电子的描记仪、蜡以及在自凝树脂上作“功能刻录(functional scribing)”等。

2.生理性颌位和下颌运动参数在架上的重现　全口咬合重建病例应在全可调架上完成,只有在全可调架上才能重现患者的以下个体特征:

(1)转移, 重现个体的铰链轴与上颌的位置关系。

(2)稳定、准确、可靠地重现个体的下颌垂直距离和正中关系位。

(3)重现个体的下颌对上颌的各种非正中颌位关系。

(4)重现模拟患者个体下颌运动特征。

全可调节架具有配套的运动面弓,以便记录患者的下颌三维运动特征并转移到架上。全可调节架的髁间距可调, 可以模拟个体的颅颌宽度特征,使侧方运动和侧移的轨迹与患者的个体特征更为接近。有的全可调节架具备形成曲线髁导的可能性, 并且双侧髁导结构可相互独立地进行调整,以准确模拟个体的髁道特征。以固定冠桥对全牙列作全口咬合重建的病例,精度要求高,涉及范围大,修复体材料质地坚硬,一旦出现接触误差不易在口腔内调解除,所以应选用对患者下颌运动重现程度高的全可调节式架。

(五) 制作和戴入暂时修复体

每完成一分区的牙体预备, 在永久性冠桥修复体制作期间应对基牙作暂时修复体加以保护,这样既可防止牙齿过敏及位置移动,也可保持外观及一定的功能。暂时冠可采取牙体预备前制取印模,预备完成后在此印模内注入自凝塑胶,再将印模压回口内基牙区而成。这相当于用暂时冠复制了原有天然牙的形态及其接触关系,有利于患者适应。

但有一些个体原有的牙列形态及关系有很明显的缺陷,或是对改善外观功能有迫切的期望,在这种情况下简单地复制原先的牙列显然难以满意。技师可参照制定治疗计划时的排牙方案,用树脂牙面和自凝塑胶迅速地制作一付外观和接触度比较接近先前设计的暂时修复体供患者戴用。

暂时修复体除了能够保护预备过的基牙和保持一定程度的外观功能外,还有一项很重要的作用就是充当医患交流、医技交流的媒介。如前所述,在治疗计划阶段作“微笑设计”时,由于还没有作牙体预备,患者只能从模型上观看设计方案并想像修复体戴入口腔后的效果,只有到了暂时修复体就位后,医师和患者才有机会在“现场”观察评价修复体与咀嚼系统其他组成部分是否协调,对原设计方案作现实的修改调整。从这个角度出发,需要重视暂时修复体的制作工艺,以便充分发挥其“实体化”交流媒介的作用。

用暂时粘固剂将暂时修复体粘接固定。

(六) 修复体制作的步骤顺序

工作模型上架,并依据患者的个体特点调整好各项架制导参数后转到技师手中,开始修复体制作工艺程序。由于全口咬合重建往往涉及全部牙列,分段制作是较为现实的作法。但前牙区段和后牙区段先做哪一个，专家们有不同的意见,以下仅列举较典型的PMS模式和Hobo模式供参考。

1.全口咬合重建的PMS模式“PMS模式”得名自创立和完善这一学说的三位口腔医师L.D.Pankey,A.Mann和C.Schuyler姓氏的缩写。PMS模式不是单纯的理论,也包括具体的术式,但又不拘泥于特定的设备、材料和操作步骤,而是在大原则之下有很多的灵活性和可选择性,因此适用于各种技术水平的医师和不同装备程度的诊所、技工所,是实践性很强的理念-操作体系。为确保达到上述目标,PMS模式提出以下步骤规范:

(1)对患者作检查、诊断、治疗计划和预后评估。

(2)对前牙的前导做协调处置(harmonization),以在客观条件许可的前提下达到最佳的外观、功能和舒适效果。

(3)选择一个可接受的平面位置,依据此平面作下颌后牙修复,后牙的形态应与前导相协调,并且不干扰髁导。

(4)作上颌后牙修复,后牙的形态应与前导和髁导相协调。经典的做法是采用功能路径技术,但依据新的后牙脱离接触理论,对大多数修复病例无需采用这一较复杂的技术。

上述的每一步骤均有多种技术可选择,在PMS模式的大原则下初次涉及重建的医师可以选用较简单的技术,经验较丰富的医师则可以选用较复杂和更为精确的技术。事实上,近年来对架、面弓、歌特式弓描记装置等装置的改进逐渐简化了操作程序,减少了操作难度和时间,这使重建技术越来越具有在临床广泛应用的可行性。

在长期的临床实践中,尽管各个技术环节不断得到改进,PMS模式的原则框架仍然保持,并且在实践中反复地验证了其优点,主要表现在:①在进行个别牙的牙体预备之前,可以对全面咬合重建作诊断和设计治疗方案;②合乎逻辑地组织诊疗程序步骤,减少了患者、医师、技师之间的矛盾和摩擦;③不需要同时对8个以上的牙齿作牙体预备或重建;④全牙列的咬合重建被分段和分为多次预约进行,不需要在一次就诊中开展对全牙列的治疗操作;⑤由于治疗操作范围被限定,医师始终可以依据患者固有的垂直距离,不会出现“迷航”现象;⑥正中关系位以及面的功能成形都是在该病例已确认的垂直距离条件下,在将要重建的牙齿面上取得记录的;⑦所有后牙的形态轮廓都是在前导因素参与下,在双侧髁突边缘运动条件下形成的,因此可保障这些因素之间的协调;⑧不需要复杂费时的操作和专用设备;⑨技工室的步骤较简单,医师可以充分控制。

2.全口咬合重建的Hobo模式　由日本口腔医学专家Hobo提出,与PMS模式相反,Hobo模式主张先形成后牙的平衡接触关系,然后改变架的制导参数,最终形成前导和后牙在非正中脱离接触的关系。因将修复分两步完成的特点,此模式又被称为“二段式步骤(the twin-stage procedure)”。Hobo模式的具体步骤如下:

(1)一次完成上下牙列所有基牙的牙体预备,取印模,将上颌或下颌的模型制备成前牙段(切牙和尖牙)可分离装卸,面弓转移上架。

(2)将架的前伸髁导、切导斜度设置成同为25°,侧方髁导斜度(Bennett角)设置成15°,侧方切导斜度设置成10°。在此条件下,卸去牙列模型的前段以消除前牙解剖条件的影响,在两侧后牙制作修复体蜡型,达成前伸、侧方平衡接触状态。

(3)调解架的制导参数,将前伸髁导斜度设置为40°,前伸切导斜度设置为45°,侧方髁导斜度(Bennett角)设置成15°,侧方切导斜度设置成20°。在此条件下,装上牙列模型的前段,制作修复体前牙部分的蜡型,达到前伸、侧方运动时后牙脱离接触的状态。

Hobo模式是通过数理统计方法推算出一组较为普遍适用的髁导、切导参数,简化了临床测量转移个体髁道、切道的操作,并能将脱离接触的量控制在一定范围内。但这种方法一次性地完成所有基牙的牙体预备,不仅使就诊时间过长也失去了原有垂直距离的参考,从另一方面增加了难度。先行后牙蜡型制作的顺序,使前牙形态受到后牙的牵制,这对尽量满足患者对前牙美观效果的原则可能有不利影响。

(七)全口咬合重建的技工步骤

全口咬合重建采用的修复体类型和工艺程序不同,但通常都需要按照型设计,在模型上先完成修复体蜡型,使面形态(尖、嵴、沟、窝隙)与下颌运动及前牙美观 (唇齿关系——平面、丰满度、覆覆盖)协调的目标具体化。

形成冠桥蜡型的技术可分为“削减法”和“增添法”两种,前者是先在基牙代型上堆积较厚的蜡,再逐渐雕刻削减成为所需的形态。而后者则是在基牙代型上逐渐增加蜡成为所需形态的雏形,再经过精细雕刻完成。为全口咬合重建病例制作修复体蜡型时,“蜡锥( wax cone)”工艺流程效率较高。蜡锥技术是由Payne首先提出的,现在已被纳入很多院校的教学和在技工所中被广泛应用。

对于铸造全冠或铸瓷冠来说,可用蜡锥工艺完成全冠蜡型包埋铸造。而对于烤瓷冠桥,首先需要一个金属或瓷的基底冠。对于后者,仍然建议先用蜡锥工艺完成全冠蜡型,用硅橡胶翻制一个阴模,在需要的部位切开,作为制作基底冠和堆瓷时的“模板”,然后用“回切(cut back)”方式去除烤瓷材料覆盖部分的蜡,形成基底冠蜡型。这对控制基底冠与瓷层的空间合理分配很有帮助。

完成铸造、烤瓷等工艺环节,经调选磨、雕琢、抛光后的冠桥修复体送往临床试戴。

(八) 试戴修复体和临床评价

1.就位与调试戴冠桥修复体的第一步是将它们完全就位,由于制作工艺中积累的误差,跨度较长的冠桥比较容易出现就位障碍,在未确认排除之前不可做调选磨。检查就位的方法在修复学的教科书中有详细的介绍。

全口咬合重建的调选磨原则和技术要点与在天然牙列相同(详见第9章第三节)。同样由于与颌位关系转移技术及修复体制作工艺中积累的误差,重建后的牙列接触关系可能与设计有出入。在保证修复体都能完全就位的前提下,应该重新取一次记录转移到架上去调。消除了主要的干扰性接触后,改进了咬合的稳定性后,将冠桥戴入口腔内作进一步调选磨,至接触关系满意后抛光、暂时固定,以备有不适时可摘下磨改。

2.临床评价　全口咬合重建效果的首席评价这当然是患者本人。患者对咬合重建的舒适感或美学效果提出的意见,医师都应加以适当的处置或解释。医师需要通过以下的客观指标作评价:

(1)正中位的接触:使用咬合纸、硅胶、T-scan等技术检测接触点的分布及接触力度的大小。

(2)接触滑动:在非正中位发生接触的部位,以及脱离接触的部位与幅度是否如预期,检查个别牙齿的侧方咬合是否有明显的咬合干扰。

(3)紧咬的稳定性:让患者用大力紧咬,下颌位置与轻咬相比不应出现滑动,牙齿和颞下颌关节无不适感觉。

调选磨终了后应高度抛光, 以增进美观, 舒适感并防止诱发夜磨牙等副功能运动。试戴数周无不适,并且对重建牙列外观满意后,可用永久性材料粘固。

(九) 永久性粘固

因修复体数量多,宜分多次个别粘固,避免因粘固阶段出现的误差影响接触关系。对于某些特殊的病例也可以分在多次就诊中粘固。因全口咬合重建修复体边缘线长, 建议采用疏水的树脂粘合剂或者含氟的粘固材料提高抗龋能力。在粘固完所有的修复体后,应该重新检查咬合,对由于粘结过程中产生的咬合误差必须及时消除(图10-15)。

(十) 复查调修

图10-15　一个冠桥数量很多的病例,医师每次只粘接一个冠,从而保障了修复体就位精度

除了试戴时的检查项目外,还需要观察在永久粘固后修复体使用一段期间是否出现变化,如接触改变、基牙疼痛和松动,颞下颌关节及咀嚼肌疼痛以及出现口腔副功能等症状体征,如出现问题,应该作适当处置。

五、一例上颌固定冠桥咬合重建的过程

患者XXX,女,30岁。

主诉:原有修复体戴用10年以上,外观不良,出现多处破损,要求重新修复。

口腔内检查见缺失,烤瓷冠桥修复,冠边缘密合度差,颈部及面出现多处崩瓷。但咬合接触均匀,未见明显早接触干扰(图10-16)。

X线检查见余牙支持组织条件尚可,其中CT检查见颞下颌关节双侧髁突后移,但骨面形态正常。患者未诉及关节颌面区域主观症状,也未检查到触痛、弹响等体征。综上判断该患者仍属个体生理性,其与颌位关系以及下颌运动特征在修复治疗中应予以维持(图10-17)。

因患者下颌牙列右侧游离缺损,不同意种植修复,因此计划固定冠桥咬合重建仅限于上颌,下颌则设计为可摘修复。

在拆除旧修复体之前,用ARCUS digma系统测定患者各方向的下颌接触滑动,获取在其习惯适应的前导条件下各项髁道参数,并据此调节KAVO 架的髁导结构(图10-18)。

在拆除旧修复体的过程中,为了确保患者固有已经适应的垂直距离和正中关系不被改变,采取分段用硅胶作咬合记录的方法,使得拆除旧修复体后的牙列模型仍能按照患者原有的颌位关系转移模型上架(图10-19)。

用旧修复体翻制了一付树脂冠修复体并暂时粘固,在修复治疗的漫长疗程中临时维持外观和功能(图10-20)。

图10-16　戴用10年以上的修复体出现多处破损,要求重新修复

图10-17　病例修复前TMJ的CT检查所见

完成了对患牙必要的根管治疗后取印模,面弓转移上架制作桩核(图10-21)。

在制作桩核时完成了美学试排牙蜡型,同时制作硅胶阴形记录(index),转送到临床试戴桩核后,依据先前留下的硅胶阴形记录进行牙体预备,以确保备出修复体所需的空间(图10-22)。

仍采用分段硅胶咬合记录方法,使得粘固桩核和牙体预备后的牙列模型仍能按原有颌位关系转移模型上架(图10-23)。

图10-18　用ARCUS digma系统测定患者在戴用旧修复体条件下各方向的下颌接触滑动,获取在其习惯适应的前导条件下各项髁道参数,并据此调节KAVO 架的髁导结构。用电子下颌运动描记仪获取个体运动特征参数并转移上架

图10-19　在分段拆除旧修复体的过程中用咬合记录确保患者原有的垂直距离和正中关系不被改变

图10-20　用旧修复体翻制的树脂冠修复体临时恢复外观功能

与患者交流对于美学试排牙蜡型的意见,作适当的外形修改调整后,据此重新制作一付树脂冠过渡修复体,暂时粘固,在后面的疗程中维持外观和功能,并使患者有机会在更接近永久修复体的条件下加以适应和评价(图10-24)。

图10-21　完成根管治疗后取印模,面弓转移上架制作桩核

图10-22　完成美学试排牙蜡型后,制作硅胶阴形记录

完成基底冠,在口腔内试适后,进行比色等临床程序,交技工室完成烤瓷工艺。下颌采用精密附着体固位的支架式可摘局部义齿,同步制作完成(图10-25)。

修复体戴入口腔后只需作微量调,患者戴用舒适,咀嚼、发音功能良好,并对外观感到满意。CT检查表明颞下颌关节维持原有状态(图10-26)。

图10-23　再次采用分段硅胶咬合记录方法转移模型上架

图10-24　第二次完成的暂时修复体与最终的永久修复体外形已经很接近

图10-25　完成并试适基底冠,完成烤瓷,完成下颌可摘局部义齿

图10-26　患者戴牙后的外观

［小结］ 通过口腔修复重建咬合关系是从另一个角度运用学的理论和技术,主要治疗目的是改善咀嚼功能和面容外观,同时要延续牙齿咬合与咀嚼系统其他组成部分的协调性,避免因关系的变化造成咀嚼肌紧张、颞下颌关节紊乱等医源性疾病。学的理论能为医师提供修复体关系设计的依据,但设计好的关系仍然需要医师和技师严格执行修复体制作过程中的每一步骤,避免和控制各种来源的误差对关系的影响,才能取得预期的满意疗效。

(韩 科张 豪王海鹏王嘉蕾俞 青万　鹏 )