脊柱转移性骨肿瘤

【概念】

骨转移瘤好发于含红骨髓丰富的骨松质，转移瘤是最常见的脊柱肿瘤，转移途径主要是血行，其次为淋巴道。值得注意的是许多脊柱转移瘤并无肺转移表现。几乎所有恶性肿瘤都可能出现脊柱转移，乳腺癌、前列腺癌、肺癌和肾癌是最容易转移到脊柱的原发瘤。受肿瘤细胞的影响，骨转移组织可出现反应性骨破坏和反应性骨增生变化，这种变化反映在X线片上则表现为溶骨性、成骨性或混合性改变。

【临床表现】

40岁以上发病率较高，大多数脊柱转移性肿瘤起初无症状，出现症状时，疼痛是主要的临床表现。其特点是白天疼痛轻，夜间重，甚至必须用强止痛药才能入眠。疼痛在初期为间歇性钝痛，逐渐加剧变为持续性剧痛，难以缓解。脊柱转移性肿瘤主要位于椎体，往往从前方压迫锥体束或前角细胞，故常以运动功能损害先出现。

【影像技术】

1.X线片、CT、MRI、ECT对定性和定位诊断均有重要意义。

2.CT明确骨皮质及骨小梁的微小破坏。

3.MRI脂肪抑制成像和ECT对椎体内微小病灶的异常信号最为敏感。

4.MRI对骨松质的变化尤为灵敏，能反映转移灶的分布、数目、大小及与毗邻组织的关系。

5.绝大部分转移灶表现为ECT的核素异常浓集。

【诊断要点】

脊柱转移瘤为多椎骨病变，大部分脊柱转移瘤累及椎体和附件，较少单独累及椎体或附件，影像表现为三种类型：成骨型转移灶、溶骨型转移灶和混合型转移灶。成骨型转移灶为致密硬化改变，血供少，椎旁软组织肿块少，病理骨折少。溶骨型转移灶为低密度骨质破坏，肿瘤血供丰富，椎旁软组织肿块常见，病理骨折多见。混合性病灶为上述两种改变的混合存在，成、溶骨可同时出现在一个椎骨内，也可出现在不同的椎骨内。

1.X线片　早期仅表现骨松质的稀疏（图4-9-1、图4-9-2A～B、图4-9-8A～B、图4-9-11A～B）。脊椎转移瘤大致分三种：溶骨型；成骨型；混合型。直肠、结肠癌发生的脊柱转移主要为溶骨性破坏，X线片显示椎弓根破坏，称椎弓根阳性。

2.CT　转移病灶早期表现为骨松质内骨小梁稀疏、消失以及细小片状硬化。典型转移表现椎体溶骨性（图4-9-2D～E、图4-9-3E～F、图4-9-4）、成骨性病灶（图4-9-5）或混合性破坏（图4-9-6）以及肿瘤侵入硬膜外腔或椎旁软组织，肿瘤边缘多无硬化，基质钙化亦不多见。

图4-9-1　左乳腺浸润性导管癌L1转移

L1椎体前缘见溶骨性破坏，边缘不整，椎体楔形变，椎前软组织肿胀

图4-9-2　S1、2与L5转移性低分化癌

X线正侧位片（A～B）示：L1椎体溶骨性破坏，病理性压缩骨折，右侧椎弓根破坏；ECT片（C）示：左膝、腰骶椎、胸椎有多处放射性核素异常浓集；CT横切面（D～E）示：骶骨溶骨性骨质破坏，骨小梁稀疏，椎旁软组织肿块

图4-9-3　肾透明细胞癌T1转移

T2WI矢状（A～B）示：T1椎体破坏伴周围软组织肿块呈低高混杂信号，累及附件；T1WI矢状及横断位GD-DTPA（C～D）示：T1椎体右侧溶骨性破坏呈低高混杂信号，椎体膨胀脊髓受压，椎体后一大的软组织肿块低信号变；CT平扫及重建（E～F）示：T1椎体、附件溶骨性破坏、软组织肿块；ECT片（G）示：脊柱、骨盆有多处放射性核素异常浓集

图4-9-4　腰椎转移溶骨性

CT横切面（A）示：椎体前缘有一圆形溶骨性骨破坏区；B示：右侧椎板、椎弓后结构溶骨性破坏，软组织肿块

图4-9-5　腰椎转移成骨性

腰椎CT横切位（A～B）见椎管前椎体成骨性骨破坏

图4-9-6　脊柱混合性转移

腰椎CT横断位（A～D）示：椎体和附件同时见成骨性和溶骨性改变，呈圆形及不规则形病灶

3.MRI　表现椎体骨质破坏，表现出异常信号，横断面可显示附件受累（图4-9-7、图4-9-8E～F、图4-9-9A～B、图4-9-10A～B、图4-9-11C）。GD-DTPA增强后强化明显，可区别大部分肿瘤的良恶性（图4-9-3A～D）。

4.核素骨扫描（ECT）　异常浓集。（图4-9-2C、图4-9-3G、图4-9-8C、图4-9-10C、图4-9-11E）。

5.PET（正电子发射计算机断层成像）　有助于发现微小原发灶和软组织转移灶。

图4-9-7　颈椎转移

矢状与横断T1WI像（A～B）示：C5呈低信号病理性骨折，无膨胀，椎体破坏边缘无硬化等良性表现；T2WI像（C）示：C5椎体信号增高，向后压迫脊髓；GD-DTPA增强（D）示：C5椎体肿瘤明显强化；呈中低混杂信号

图4-9-8　前列腺癌L3转移

前后位平片（A）示：L3椎右侧成骨性改变，左椎弓根影不清；侧位片（B）示：L3椎体前缘靠上终板有成骨性病灶，后缘骨质破坏，椎体边界不清；ECT片（C）示：右肘、腰椎、骶椎有放射性异常浓集形成；动脉血管造影（D）示：L3肿瘤侵犯；矢状T1WI像（E）示：L3椎体破坏呈低信号；T2WI像（F）示：L3椎体肿瘤呈低高混杂信号，向后压迫脊髓；CT横切面（G）示：椎体呈成骨性、溶骨性破坏，压迫脊髓，侵占椎管；H、I示：前路病灶清除植骨融合Z-plate内固定术后

图4-9-9　寰椎椎体转移肿瘤

MRI矢状T1WI像（A）示：C1、C2椎体骨质破坏，呈低信号，无膨胀，颈前软组织略肿胀；T1WI像GDDTPA增强后（B）示：C1、C2椎体高低混杂信号，有明显增强征象；CT横切面（C～E）示：C1、C2椎体有成骨性和溶骨性的破坏，椎旁软组织肿胀

图4-9-10　肺癌骨转移

T1WI像矢状（A）示：L5椎体前下缘呈低中混杂信号改变；T2WI像（B）示：L5椎体前下缘呈低高混杂信号改变；ECT片（C）示：L5椎体有异常放射性核素浓集

图4-9-11　L4、5转移性腺癌

X线正侧位片（A～B）示：L5椎体椎弓影不清，椎体变扁、压缩，L4、5关节突关节影不清；MRI矢状位T1WI像（C）示：L5椎体变扁、压缩，呈低信号变，后上缘压迫椎管，上下椎间盘有嵌入征，L4、L5后结构处见低信号软组织肿块，轻度压迫椎管；CT横切位（D）示：两侧椎弓、关节突呈溶骨性破坏，软组织肿块，左侧压迫椎管侧隐窝；ECT片（E）示：下腰椎有明显的放射性核素浓集；F～G示：手术后X线平片见生理前屈恢复，L4、L5椎后结构缺如，内固定在位