肝移植术后影像表现

肝移植手术无论对于供体和受体都有较大的创伤。人体在这种情况下，会出现相应的反应。熟悉肝移植术后供体和受体的正常影像表现对移植后肝并发症的判别是非常必要的。

（一）一般术后表现

1．移植肝管腔结构吻合口的正常表现　供受体血管腔或胆管腔不匹配而常出现吻合口略显狭窄，如果不影响肝供血、血液回流或胆汁排泌，则该情况属于手术所致吻合口的正常表现。

吻合口缝扎丝线在CT上可呈高密度影（图1-113，图1-114）。肝动脉吻合一般采用“鱼口样”吻合，在VR图上容易显示（图1-115A～C）。移植肝门静脉管径略大于或小于受体门静脉而出现的门静脉吻合口轻度狭窄，并不影响移植肝的门静脉供血，多属术后正常表现。供受体移植肝门静脉系统也可经肠系膜上静脉吻合，征象表现同门静脉吻合（图1-115）。肝移植下腔静脉管径较宽，一般不易出现狭窄（见图1-113）。术后早期由于水肿引起的肝门部门静脉或下腔静脉肝内段狭窄，经过随诊复查狭窄段血管可恢复通畅，不要误诊。胆管吻合口由于比较细小，多需通过胆管造影了解局部外形情况（图1-116），其他影像学检查较难显示。

图1-113　第二肝门层面CT轴位图

显示下腔静脉吻合口缝扎丝线呈高密度影（无尾箭头），吻合口无狭窄

图1-114　冠状位重组图肝门区门静脉主干层面

显示门静脉吻合口轻度狭窄（粗箭），但门静脉中远段充盈良好，同样可以显示下腔静脉吻合口的高密度缝扎丝线影（无尾箭头）

图1-115　肝动脉、肠系膜上静脉吻合口VR图

A．显示肝动脉、门静脉及相关血管的空间关系，肝动脉“鱼口样”吻合（粗箭），移植肝肠系膜上静脉略大于受体，吻合口（无尾箭头）略显狭窄，尚可见右上腹引流管影；B．通过后处理去除右上腹引流管，避免干扰局部观察，同时可以旋转角度有利于清晰显示门静脉（黑无尾箭头）、肝动脉（黑箭）、肝动脉吻合口（白箭）、脾静脉及肠系膜上静脉吻合口（白无尾箭头），各血管形态良好；C．VR图局部放大，清晰显示移植肝肝动脉（粗箭）、肠系膜上静脉（无尾箭头）吻合情况；D．门静脉吻合口MIP图，显示移植肝门静脉系统，吻合口清晰可见

图1-116　T管造影

显示移植肝胆系情况，由于供受体胆总管内径不匹配引起吻合口局部狭窄，但肝内外胆管通畅，未见梗阻扩张

2．门静脉周围淋巴水肿　由于手术创伤，移植肝门静脉周围的正常淋巴液回流障碍，可导致门静脉周围淋巴水肿，与急性排斥反应无关。

淋巴水肿在CT上表现为无强化的液体低密度影（图1-117至图1-120），MRI表现为T1WT低信号、T2WI高信号。其特异性征象为门静脉周围袖套征。门静脉周围袖套征是指CT或MRI增强扫描门脉期，门静脉周围可见液体低密度或信号带围绕。与肝内胆管扩张的鉴别点是，前者液体低密度或信号影包绕门静脉分支，而后者由于扩张的胆管与门静脉分支伴行，液体低密度或信号影位于门静脉的一侧。移植肝术后门静脉周围淋巴水肿一般可自行消失。

图1-117　门静脉右支周围淋巴水肿

CT增强扫描轴位图，示门静脉右主干及属支周围低密度液体影包绕

图1-118　肝门区门静脉周围淋巴水肿

CT增强扫描轴位图，示门静脉左右主干周围低密度液体影包绕，呈袖套征

图1-119　门静脉周围淋巴水肿

CT增强扫描冠状位重组图，示门静脉左主干及属支周围低密度液体影包绕

图1-120　门静脉右支周围淋巴水肿

CT增强扫描冠状位重组图，示门静脉右主干及属支周围低密度液体影包绕

3．肝淤血　肝移植术后下腔静脉或肝静脉回流受阻时可造成肝小叶中央静脉和肝窦淤血。一般随着时间的延长而逐渐好转。

淤血区肝CT平扫呈均匀或不均匀性斑片状低密度区，增强扫描该区域肝强化时间延迟，程度减低，与其他正常强化的肝相间，形似“地图肝”（图1-121）。随着移植肝淤血的改善或加重，该征象可逐渐消失或加重。

图1-121　肝淤血CT检查

A．CT平扫肝密度均匀（粗箭），胆道内支架管（无尾箭头）及POLT供肝肝下下腔静脉远端缝扎线（细箭）呈高密度影；B．与A图为同一层面，CT增强扫描动脉期，示平扫粗箭所对应区域肝组织局部强化密度稍减低；C．与A图为同一层面，CT增强扫描门脉期，示该区域肝组织强化时间继续延迟，与周围强化正常肝组织相间，呈典型“地图肝”

4．肝实质短暂性异常强化　由于门静脉系统供血受阻、肝动脉-门静脉短路、局部肝动脉血流增加或异常的静脉引流等灌注异常，可导致移植肝部分叶、段或小的亚段肝实质在CT或MRI动态增强扫描时，动脉期呈现一过性异常强化，我们称之为肝实质短暂性异常强化（transient hepatic abnormal enhancement，THAE），也简称为早显。

局部肝实质动脉期明显均匀强化，尽管有时可呈结节状或不规则形（图1-122，图1-123），但在门脉期、平衡期乃至延迟期，强化密度与周围肝实质相等（图1-124，图1-125），因而不难与肝细胞癌、肝血管瘤等肝内病变相鉴别。THAE反映了局部肝血流动力学改变或灌注异常，常提示其邻近肝组织或器官可能有病变存在。

图1-122　THAE动脉期

POLT受体下腔静脉吻合上部层面，肝实质Ⅳ段结节状强化，Ⅷ段斑片状、不规则形强化

图1-123　THAE动脉期

POLT受体下腔静脉吻合中部层面，肝实质内多发结节状或不规则形强化

图1-124　THAE门静脉期

与图1-122为同一层面，动脉期肝Ⅳ、Ⅷ段强化区与周围肝实质呈等密度

图1-125　THAE门静脉期

与图1-123为同一层面，动脉期肝实质强化区与周围肝实质呈等密度，门静脉周围“袖套状”液性低密度影为淋巴水肿

5．肝动脉-门静脉瘘　肝动脉-门静脉瘘（arterioportal shunt，APS）是肝动脉与门静脉系统之间出现功能性或器质性的交通，导致肝动脉血流直接进入门静脉。APS最多见于肝细胞癌，也可见于肝血管瘤、肝硬化等其他肝疾病。肝移植术后50%活检病例可发生肝动脉-门静脉瘘，该分流通道一般可逐渐自发性闭塞。APS也是造成THAE的一种原因。

影像学检查APS的直接征象是增强扫描动脉期门静脉主干或分支提早强化（图1-126A、B）。间接征象是由于局部肝组织一过性高灌注，动脉期病变区域肝实质的外周带楔形强化，门静脉期局部强化消退，与周围肝组织强化相等（图1-126）。

图1-126　肝动脉-门静脉瘘

A．肝移植术后1年，动脉期示肝实质Ⅴ、Ⅵ段的外周带楔形强化，其内可见纡曲走行的肝动脉（粗箭）；B．动脉期示门静脉右叶分支提早强化（无尾箭头），肝门区为正常强化的肝动脉（粗箭）；C．与A图为同一层面，门脉期示移植肝Ⅴ、Ⅵ段局部强化与周围肝组织强化相等；D．与B图为同一层面，门静脉期示正常显影的门静脉右叶分支（细箭）

（二）术后供体残肝及移植肝体积的监测

由于合乎要求的尸肝来源较少，活体供肝肝移植（LDLT）手术应用越来越广泛。LDLT实施的前提是必须能保证供体的安全，否则这种移植手术方案决不可行。研究资料表明肝移植手术中供体肝剩余肝占原肝体积的比例必须>30%，才能维持供体肝再生时的功能代谢需要。供体肝的切除量越大，风险也越大，不应一味地扩大供体肝的切除量。LDLT的另一个必须条件是移植肝必须能满足受体的最低要求，否则这种移植手术方案也是决不可行的。一般认为移植的肝至少要大于受体预测肝体积的40%以上，才能提供给受体充足的肝细胞以满足代谢的需要。当然移植肝也不宜过大，过大则容易引发移植肝受压及灌注不良。因此，如何保障残肝的体积能满足供体的日常生活需求，而且移植肝能够替代受体原有肝的功能并成活，是LDLT手术取得成功的关键。如何在两者间取得平衡，需要术前对供、受体肝实施完善的影像学评估。

临床上公认的肝体积测量的金标准是水测法，其步骤是将肝切除称重并进行水置换的一种方法。这种方法必须要切除肝才能实施，不适于术前评估。大量资料表明应用CT或MRI在体测量肝体积的方法非常准确，还可以通过模拟切除肝叶并评估其体积（图1-127，图1-128），摒除不符合临床要求的供肝者，选取移植肝体积与受体腹腔吻合度高的手术方案。CT或MRI在肝移植中的应用，为术前评估肝体积提供了无创的、客观的依据，极大地减少了术后并发症。

CT和MRI不但可以用于右半肝切除后供体左半残肝的监测（图1-129）、左半肝切除后供体右半残肝的监测（图1-130），还可用于监测受体移植肝的体积（图1-131），很好地观测移植肝在体内的代偿增大过程。如果发现移植肝体积逐渐缩小，提示肝受到损害，功能逐渐丧失。

图1-127　右半肝移植术前体积评估

CT扫描后于工作站通过曲线描绘右半肝边缘，自动生成切取右半肝的三维模型并测出体积，用于评估该切除并移植的供体肝是否能满足受体需要

图1-128　供体全肝体积评估

通过测量供体全肝体积，计算出供体残肝体积占全肝的比例，术前判断该比例切除供体肝后能否满足供体本身生存的需求（残余肝占原肝体积的比例必 须>30%），以便采纳或修改手术方案

图1-129　供体术前后左半肝体积评估及监测

A．术前1d，通过CT扫描采集供肝体积数据，决定手术方式及肝切缘；B．供体术前门静脉矢状部，供肝饱满，形态良好；C．供体术前门静脉右干，供肝内未见任何异常；D．供体术前肝冠状位重组图，整体评估供体术前肝体积、肝静脉及门脉系统，门静脉矢状部（无尾箭头）、左外叶上段支（粗箭）、肝中静脉近段（细箭）空间走行情况良好；E．右半肝切除后1个月复查，与A图为同一层面，示供体残肝代偿性增生，门静脉左外叶上段支向后下方移位，提示残肝左叶外上段明显增大，肝切缘仍锐利；F．与B图为同一层面，示供体术后门静脉矢状部，残肝左外叶已经增生至脾外侧，向内下推压脾，右侧切缘高密度影为钛夹，切缘锐利；G．与C图为同一层面，示供体术后门静脉主干，残肝左外叶下段明显增大，切缘变钝；H．与D图为同一层面，供体术后残肝冠状位重组图，示残肝切缘饱满，门静脉矢状部（无尾箭头）、左外叶上段支（粗箭）、肝中静脉近段（细箭）及肝左静脉属支（弯箭）各血管充盈良好，左外叶上段支（粗箭）下移；I．右半肝切除后术后半年复查，与E图为同一层面，残肝左外叶上段进一步增大，继续向内下推压脾，切缘变钝（粗箭），提示残肝左内叶明显增大；J．与F图为同一层面，对照术后首次复查片，残肝左叶增大，前部向中线位置隆起（无尾箭头），切缘变钝；K．与G图为同一层面，残肝左外叶下段继续增大，前部向中线位置隆起，切缘外凸；L．与H图为同一层面，供体术后残肝冠状位重组图，残肝切缘明显圆钝，体积增大

图1-130　供体术前后右半肝体积评估及监测

A．术前CT扫描观察门静脉左外叶上段支（无尾箭头）及肝中静脉（粗箭），准备沿肝中静脉走行切除左半 肝；B．肝中静脉下部（无尾箭头）层面，示供体术前门静脉右干，供肝饱满，形态良好；C．左半肝切除后1个月复查CT片，与A图为同一层面，示残肝左侧切缘锐利、内陷，局部点状高密度影为钛夹；D．与B图为同一层面，左半肝切除，示供体术后门静脉右干，切缘沿原肝中静脉走行；E．供体左半肝切除术后半年，与C图为同一层面，示切缘钛夹及肝中静脉；F.与D图为同一层面，示供体术后门静脉右干，残肝体积明显增长，切缘变钝

图1-131　受体左半肝移植术后体积监测

A．受体左半肝移术后3周，移植肝门静脉矢状部层面，移植肝血供良好；B．受体左半肝移植术后3个月，与A图为同一层面，移植肝开始增大；C．受体左半肝移植术后9个月，与A图为同一层面，移植肝继续增大，左上腹部稍隆起；D．受体左半肝移植术后12个月，与A图为同一层面，移植肝球形增大，左上腹部明显膨隆

（三）胸腹腔积液及肺不张、肺炎的发现与监测

胸腔积液、移植肝或残肝肝周少量积液和腹水，这些征象是肝移植术后早期监测时常见的影像征象，出现率几乎可达100%。这些积液多为反应性改变，是由手术创伤所致。积液可通过自身吸收或经由术中放置的引流管将其引出。少量积液多在数周内会被吸收迅速而消失，一般作为肝移植术后的正常反应征象，无需特殊处理。如果影像检查发现患者积液量较多、持续存在或形成局部包裹，引起临床上持续发热时，需尽早治疗，一般采用延迟拔管或穿刺引流对症处理。

胸腔积液、腹水在X线平片呈软组织密度影；CT则表现为低密度影，CT值为0～30Hu，增强扫描无强化（图1-132，图1-133）；MRI T1WI为低信号，T2WI为高信号（图1-134，图1-135）。CT不但可以显示胸腔积液、腹水，还可显示相邻肺组织的压迫性肺不张（见图1-132，图1-133）及肺内炎症等征象。尽管MRI更易发现微少的积液，但MRI检查费用昂贵，一般较少使用。胸腔积液一般用X线平片监测即可（图1-136A～H），不仅方便，而且费用较低。当然，多种影像学检查综合应用可监测积液及相关并发症的变化过程（图1-136至图1-140），有利于指导临床积极处理。

图1-132　胸腔积液和肺不张

CT增强扫描示右侧胸腔少量积液（粗箭）及右下肺压迫性肺不张（星号）

图1-133　胸腔积液和肺不张

CT增强扫描冠状位重组图，较全面地显示了右侧胸腔积液（粗箭）的位置和右下肺压迫性肺不张（星号）的形态

图1-134　胸腔积液和肺不张

MRI T1WI轴位，示胸腔后部带状低信号影为少量胸腔积液

图1-135　胸腔积液和肺不张

MRI T2WI轴位，示少量胸腔积液呈明显高信号

图1-136　肝移植术后胸腔积液及肺不张的发现与监测

A、B．术后6d。A．胸部正位X线片，示右胸第3前肋水平外高内低阴影，右侧膈面消失；B．胸部侧位X线 片，示右侧膈面消失；C、D术后3周。C．胸部正位X线片，示积液上缘平第4前肋下缘，胸腔积液明显吸收；D．胸部侧位X线片，示右侧膈面消失，胸腔积液的上缘呈后高前低；E、F．术后1个月。E.胸部正位X线片，胸腔积液进一步吸收，尽管双侧肋膈角锐利，但右膈面明显高于左膈面，且膈肌最高点位于外侧1/3位置，提示右侧肺底积液，心膈角斑片影，考虑为压迫性肺不张；F．胸部侧位X线片，可见右侧后肋膈角变钝，提示右侧胸腔少量积液；G、H．肝移植术后1个半月及原胸部X线片提示右下肺不张后经纤维支气管镜行下肺复张半个月后复查。G．胸部正位X线片，示肺组织基本膨胀，局部少许条片影，胸腔积液吸收；H．胸部侧位X线片，后肋膈角锐利，提示胸腔积液基本吸收；I、J术后2个月。I．CT轴位图，右下肺外基底段不张的肺组织呈条片状，右侧胸腔未见积液征象，验证X线片G、H图征象可靠；J．CT冠状位重组图，右下肺外基底段不张的肺组织，形态与G图大致相仿；K、L．术后3个月。K.CT轴位图，右下肺外基底段不张的肺组织进一步复张；L．CT冠状位重组图，对比J图，右下肺外基底段不张明显好转；M、N术后4个月。M．CT轴位图，示右下肺外基底段仅遗留少许纤维灶；N．CT冠状位重组图，对比L图，右下肺外基底段基本复张

图1-137　术后肝周积液

CT增强扫描轴位图，肝周可见低密度积液影

图1-138　术后肝周积液

CT增强扫描冠状位重组图，右膈下方及移植肝左侧切缘均可见积液征象

图1-139　肝周脓肿

A、B肝移植后1个月。A．CT增强扫描轴位图，肝Ⅶ段后方包裹性积液，其内见气体影（无尾箭头），考虑为脓肿，脓肿壁（粗箭）厚薄均匀，后方为少量腹水；B．CT增强扫描冠状位重组图，示肝周脓肿（无尾箭头）位于残肝切 缘，周围可见少量腹水，膈肌上方可见少量胸腔积液（细箭）及压缩不张的肺组织；C．移植后半年，X线胸片显 示正常，肝区亦未见脓肿气体影

图1-140　肝内多发转移及胸腹腔积液监测

肝移植术后，MRI T2WI平扫，肝内多发稍高信号灶为转移瘤，膈肌（粗箭）上方高信号为胸腔积液、下方高信号为腹水；MRI显示胸腔、肝周及脾周积液（黑无尾箭头）的空间位置清晰；膈肌上方等信号为压缩不张的肺组织（细箭）