胆囊癌术后复发

（一）胆囊癌术后概述

胆囊癌是胆囊最常见的恶性肿瘤，发生于胆囊底部占60%、体部占30%、颈管部占10%。其组织学类型以腺癌多见，占90%以上，其次为鳞癌等。发病率女性高于男性，以老年患者居多，发病率近年来有逐渐增多的趋势，其恶性程度高，早期确诊不易，发现时多为中晚期，主要原因为：①目前尚无特异性的血清生化诊断指标，其诊断仍主要靠影像学检查；②胆囊癌患者往往有胆囊结石，易因发现了结石而忽视早期胆囊癌的诊断。绝大多数确诊患者已属胆囊癌晚期，失去了手术根治的机会，故其预后很差，近40年来在治疗上无任何重大进展，手术切除后的5年生存率较低，仍滞留在2%～3%的低水平。

（二）胆囊癌术后复发转移的影像表现

目前手术仍然是胆囊癌的首选治疗方法。因为胆囊癌的预后和胆囊癌的TNM分期关系密切，手术方式的选择主要根据肿瘤的浸润深度（T）和淋巴结转移（N）情况，特别要注意是否侵犯浆肌层，这对手术方式的选择有重要意义。胆囊癌术后复发及转移的常见影像表现如下。

1．术区局部复发和（或）侵犯肝　主要表现有：肿块位于胆囊床或肝门部肝总管；肿块累及一侧及Ⅰ级以上的肝管；肿块浸润或转移至Ⅳ、Ⅴ段肝门部组织；肝门部肝胆管旁肿块（图2-28，图2-29）。

2．淋巴转移　是胆囊癌术后重要的转移方式，转移淋巴结主要分布在门腔间隙-胰后区、腹腔动脉干及其分支周围、肠系膜上动脉周围及肠系膜根部、腹主动脉周围，其中门腔间隙-胰后组发生率最高。之所以如此，是因为该途径是胆囊淋巴引流最主要的途径，而门腔间隙-胰后组的转移淋巴结正是通过胆囊-胰后途径引流的。转移淋巴结分布不仅比较集中,而且常同时出现多组肿大的淋巴结（图2-30，图2-31）。

图2-28　胆囊癌并侵犯肝术前和术后复发

A～D术前。A．CT平扫轴位图，胆囊增大，胆囊壁不规则形增厚，局部肿块形成，肝Ⅳ、Ⅴ段受累及，胆总管内置引流管；B．CT增强扫描动脉期轴位图，胆囊病变不均匀强化；C．CT增强扫描门脉期轴位图，胆囊病变强化密度有所下降；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图；E～H．胆囊癌及肝Ⅳ段转移灶切除术后3个月术区局部复发。E．CT平扫轴位图，术区见团片状软组织密度灶（箭），密度大致均匀，边缘欠清；F．CT增强扫描动脉期轴位图，术区病灶不均匀性强化，边缘不清；G．CT增强扫描门脉期轴位图，术区病灶强化密度有所下降；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图

图2-29　胆囊癌术前和术后复发

A～D．术前。A．CT平扫轴位图，胆囊壁稍模糊，肝密度降低，肝Ⅴ段胆囊窝边缘部密度稍高；B．CT增强扫描动脉期轴位图，胆囊外侧壁可见一个稍高密度强化小结节灶（箭），肝Ⅴ段见条片状强化灶；C．CT增强扫描门脉期轴位图，胆囊外侧壁小结节灶仍呈稍高密度，肝Ⅴ段条片状强化灶密度有所下降；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图，肝Ⅴ段受累及；E～H．胆囊癌切除术后5个月肝Ⅴ段转移。E．CT平扫轴位图，未见明确异 常；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝Ⅴ段边缘部可见不均匀稍低密度（箭），边缘欠清；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝Ⅴ段边缘部病灶显示更加清楚，密度不均匀；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图

图2-30　胆囊癌术后肝门部淋巴结转移

A．CT平扫轴位图，肝门部可见团块状软组织密度灶，密度欠均匀；B．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部团块状软组织密度灶不均匀强化，局部呈环形强化；C．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部团块状软组织密度灶仍呈不均匀强化；D．CT增强扫描门脉期冠状重组图

图2-31　胆囊癌并侵犯肝术前和术后淋巴结转移

A～D．术前。A.CT平扫轴位图，胆囊壁不规则形增厚，肝Ⅳ、Ⅴ段局部密度不均匀；B．CT增强扫描动脉期轴位图，胆囊壁不均匀强化，肝Ⅳ段见多个大小不等的低密度影，边缘欠清，可见不规则环形强化，肝Ⅴ段见片状早显灶；C．CT增强扫描门脉期轴位图，胆囊壁及肝S4病灶强化密度有所下降；D．CT增强扫描门脉期冠状重组图；E～H．胆囊癌及肝Ⅳ段转移灶切除肝门部胆肠吻合术后2个月复查。E．CT平扫轴位图，肝门部见团片状软组织密度灶；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部团片状软组织密度灶为空肠，肠黏膜皱襞强化较 明显；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部清晰显示强化的空肠黏膜皱襞；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图；I～J．术后4个月复查。I．CT平扫轴位图，肝门部见团片状软组织密度灶，较前有所增大；J．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部除空肠外，尚可见增大的淋巴结影，密度不均匀；K．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部增大的淋巴结强化密度不均；L．CT增强扫描门脉期冠状位重组图

3．肝内转移　过去认为发生肝转移的途径为经肝直接浸润或经胆囊静脉、淋巴管转移，但近来发现经门静脉转移也是肝转移的重要途径（图2-32至图2-34）。

图2-32　胆囊癌术前和术后肝转移

A～D．术前A．CT平扫轴位图，胆囊区未见明确异常；B．CT增强扫描动脉期轴位图，胆囊后壁见一个明显强化的结节灶（箭）；C．CT增强扫描门脉期轴位图，胆囊后壁结节灶强化仍呈高密度；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图；E～H．胆囊切除后6个月复查。E．CT平扫轴位图，肝Ⅱ、Ⅷ段各见一个小类圆形稍低密度转移灶，边缘欠清；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝Ⅱ、Ⅷ段转移灶边缘部见环形强化；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝Ⅱ、Ⅷ段转移灶边缘部环形强化密度有所下降；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图；I～L．术后11个月复查。I．CT平扫轴位图，肝Ⅷ段低密度转移灶较前增大，边缘欠清；J．CT增强扫描动脉期轴位图，肝Ⅷ段转移灶边缘部可见环形强化；K．CT增强扫描门脉期轴位图，肝Ⅷ段转移灶边缘部仍可见环形强化；L．CT增强扫描门脉期冠状位重组图

图2-33　胆囊癌并侵犯肝术前和术后肝转移

A～D.术前。A．CT平扫轴位图，胆囊增大，胆囊壁不规则形增厚，局部形成肿块，肝Ⅳ段受累及；B．CT增强扫描动脉期轴位图，胆囊病变不均匀强化，肝Ⅳ段转移灶周围见环形强化；C．CT增强扫描门脉期轴位图，胆囊病变及肝Ⅳ段转移灶强化密度有所下降；D．CT增强扫描门脉期冠状重组图；E～H．胆囊癌及肝Ⅳ段转移灶切除术后4个月复查。E．CT平扫轴位图，肝内隐约可见多个散在分布、大小不等的稍低密度转移灶，边缘欠清；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝内多发转移灶边缘部呈较明显环形强化；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝内转移灶边缘部环形强化密度有所下降；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图

图2-34　胆囊癌术后肝门部淋巴结和肝内转移

A～H．术后6个月。A．CT平扫轴位图，肝门部可见增大的淋巴结（箭），密度大致均匀；B．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部增大的淋巴结均匀性强化；C．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部增大的淋巴结密度不均 匀；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图，病变显示清楚（箭）；E．CT平扫轴位图，肝S5隐约可见一个小斑片状稍低密度影（箭），边缘欠清；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝S5病灶较平扫时显示清楚（箭）；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝Ⅴ段病灶显示更加清楚（箭）；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图，肝Ⅴ段见转移灶（箭）；I～L.术后9个月复查。I．CT平扫轴位图，肝Ⅴ段转移灶较前增大（箭），边缘不清；J．CT增强扫描动脉期轴位图，肝Ⅴ段转移灶不均匀性强化，以边缘部环形强化为主；K．CT增强扫描门脉期轴位图，肝Ⅴ段转移灶强化密度有所下降；L.CT增强扫描门脉期冠状位重组图，显示肝Ⅴ段转移灶（箭）

4．种植转移　胆囊癌可通过腹腔种植的方式累及腹膜及其他脏器。随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的推广，术后偶发胆囊癌引起的套管针孔种植转移引起了人们的重视。虽然LC中发现的意外癌多为T0～T2期肿瘤，但其套管针孔转移率高达16%～19%,远远高于胆囊癌开腹手术后的切口转移率(6%)。这主要是由于，腹腔镜胆囊切除时CO2气腹术可明显增加瘤细胞腹腔种植的概率。此外，LC时引起的腹膜损伤也可增加瘤细胞腹腔种植的可能。动物实验证实，LC后缝合套管针孔处腹膜可预防种植转移的发生。胆囊癌开腹手术后的切口转移主要是由于术中胆囊破裂引起，因此，在胆囊癌根治术中应严格无瘤操作、力争完整剥离胆囊（图2-35）。

图2-35　胆囊癌行腹腔镜切除术后腹壁转移

A．CT平扫轴位图，前腹壁见3个大小不等的结节灶及肿块，密度不均匀，边缘清楚（箭）；B．CT增强扫描动脉期轴位图，前腹壁转移灶不均匀强化；C．CT增强扫描门脉期轴位图，前腹壁转移灶仍呈不均匀强化；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图；E．CT增强扫描门脉期矢状位重组图，前腹壁转移灶清晰可见，密度不均，边缘呈分叶状

5．腹膜腔种植　可表现为腹膜腔积液，腹膜壁层不规则形增厚，大网膜以及肠系膜区脂肪密度不均匀性增高，可见多发散在分布、大小不等的细小结节和短条状的污垢样密度影或表现为“网膜饼”征等。