胆道梗阻常用的影像学检查方法

1．超声检查　超声对梗阻性黄疸的诊断已得到临床医师的公认。B超对胆道梗阻定位正确率较高，但定性能力与其他影像学检查方法比较稍低。但由于其具有较高的普及性、操作安全、简便、重复性好、费用低、无辐射性等优点，仍可作为梗阻性黄疸的首选检查方法。彩色多普勒（color doppler ultrasonography，CDUS）的应用，可显示肿瘤的血供状况及完整、动态、多方位观察整条胆管的情况，其诊断符合率较B超有较大的提高。超声不足之处在于易受解剖位置的影响和胃肠道气体的干扰，对小病灶或胆总管下端的病变显示不清或回声模糊。因此，超声检查主要是发现问题，而确定问题还需其他检查方法验证。

2．CT检查　在临床工作中，当超声发现问题后人们常选择CT作为进一步检查的手段。CT对胆道梗阻的诊断、定位、定性正确率明显高于B超，而且图像清晰，也具有无创性、可重复性特点，受胃肠道气体影响较小，尤其是多层螺旋CT（MSCT）具有连续薄层扫描、三维重组等功能，其诊断正确率得到明显提高。但CT检查费用比超声高，且具有X线辐射，不宜过多重复检查（图2-49）。

图2-49　肝门部胆管癌

A．CT平扫显示肝门部类圆形肿块（箭），肝内胆管扩张；B．CT增强扫描动脉期，肝门部肿块不均匀强化（箭）；C．CT增强扫描门脉期，肝门部肿块不均匀强化（箭）；D．CT增强扫描冠状位重组图，肝门部肿块（箭）引起肝内胆管明显扩张

3．经皮肝穿刺胆管造影（PTC）　PTC 用于梗阻性黄疸的诊断时间较长，具有较高的正确率，尤其对于高位胆管梗阻具有较高的价值。近来有人将其与ERCP联合应用，可同时显示梗阻胆管近端和远端的形态、长度及范围等，对治疗方案的选择有较大的作用。还有文献报道，先行PTC术，然后行胆管造影CT检查，既可以了解扩张的胆管状况，还可观察胆管周围病变及其与附近器官的关系。但由于其为有创性检查，有一定的并发症和危险性，临床应用逐渐减少，单纯用于诊断有被取代趋势。目前PTC主要作为经皮肝穿胆道内外引流术或胆道支架置入术的先前步骤使用于临床（图2-50）。

4．内镜逆行胰胆管造影（ERCP）　ERCP是通过十二指肠内镜把导管经壶腹逆行插入胆总管内做肝内外胆管造影。对梗阻性黄疸，尤其是低位胆管梗阻具有较高的确诊率。通过内镜可以直接观察病变的大小和形态，而且还可以注入对比剂在透视下显示扩张胆管的范围、程度及胆管内占位病变，必要时进行活检取得病理资料。其优点是不受肝功能影响而达到观察胆道的目的，与PTC相比不直接损伤肝。不足之处主要是胆管完全梗阻时，只能显示梗阻以下胆管，有时可出现漏诊，而且患者也有创伤，对操作者技术要求较高，有一定的失败率和并发症。近年来有学者报道ERCP后行CT扫描可直观、清晰、准确显示病变部位和梗阻程度，对一些细微结构也不会漏诊。目前ERCP单纯作为诊断应用已逐渐减少，有被无创伤的MRCP取代的可能（图2-51）。

图2-50　肝门部胆管癌

PTC显示肝门部胆管截断（箭），完全梗阻，肝总管、胆总管以下未见对比剂进入，肝内胆管扩张

图2-51　胆总管结石

ERCP显示胆总管上段类圆形充盈缺损（箭），胆总管、肝内胆管扩张

5．磁共振成像（MRI）和磁共振胆胰管造影（MRCP）　MRI同超声、CT一样都具有无创性、可重复性、全面性的特点，但MRI无X线辐射，且可多轴位观察扩张胆管和病变状况，比CT优越。MRCP显示胆管无需对比剂，由于胆汁水含量明显高于周围组织器官，具有较高质子密度，与周围组织器官形成较好信号差别，从而获得清晰图像，结合T2WI，可清楚显示胆管系统的情况，尤其是胰胆管汇合部位的细节（图2-52，图2-53）；再者该技术成功率高，受胃肠气体干扰及上腹部手术史的影响较小，其确诊率可明显提高。不足之处是其空间分辨力偏低，伪影多，设备及检查费用昂贵，现阶段尚不能作为梗阻性黄疸的首选检查方法。

图2-52　肝门部胆管癌

A．MRI T2WI平扫，肝门部肿块呈稍高信号（箭），肝门部胆管壁增厚；B．MRCP显示左右肝管起始段、肝总管处胆管截断（箭）

图2-53　胰胆管合流异常

MRCP显示胰胆管合流异常，胆总管下段狭窄（箭），肝内外胆管扩张

6．超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）　EUS是在内镜顶端连接微型超声探头的新型内镜，目前国内只有少数医院开展此项检查。它是将内镜技术和超声技术结合起来，运用特殊的内镜设备对空腔脏器腔内病变或邻近器官、结构进行腔内超声探查的过程，结合了内镜和超声双重优点，尤其是近年来用于临床诊断的小/微探头超声借助内镜胆胰管内超声（intraductal ultrasound，IDUS），明显提高超声检查的灵敏度和特异性，对低位梗阻性黄疸，特别是壶腹部肿瘤的诊断具有较大的优越性。对于壶腹部肿瘤的诊断，EUS明显优于B超和CT，但其也有一定的局限性，对远处转移的诊断不可靠。IDUS对梗阻性黄疸定位、定性准确率分别达到90%以上。但是EUS、IDUS 均是侵入性检查方法，会给患者带来不适和痛苦，且大多数医院尚不能开展，所以EUS不能作为梗阻性黄疸的常规检查方法。