（一）胆管系统结石微创治疗及治疗后影像表现
当实验室检查显示黄疸呈波动性时，应考虑为胆结石。超声或CT一旦发现结石即可确诊。
1．胆囊结石腹腔镜胆囊切除术 胆囊颈及胆囊管结石是胆囊结石的特殊类型，可引起急、慢性胆囊炎，胆囊增大压迫胆囊管可引起阻塞性黄疸。胆囊颈及胆囊管结石的病变进程较快，容易导致胆囊坏死穿孔、胆汁性腹膜炎等严重的并发症。传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良等问题。自从腹腔镜胆囊切除手术开展以来，此术式迅速为外科医师及患者所接受。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入CO22～5L，达到一定压力后再在腹部开4个0.5～1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下取下胆囊。
腹腔镜胆囊切除术后，于胆囊管处使用钛夹夹闭。X线平片及CT上呈高密度金属夹影（图2-54）。虽然腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、出血少等优点，但仍难以避免出现并发症。
图2-54 腹腔镜下胆囊切除术后
A．腹部X线平片示右上腹见金属夹（箭）；B．CT平扫胆囊术区见金属夹（箭）；C．CT增强扫描冠状位重组图，胆囊术区见金属夹（箭）；D．CT增强扫描矢状位重组图，胆囊术区见金属夹（箭）
（1）术后胆瘘：由于术中损伤胆管所致，CT上表现胆囊窝周围出现较多的积液，注入碘水造影，可以发现对比剂外漏至腹腔。
（2）术后阻塞性黄疸：多由于胆管被钛夹夹闭或引起狭窄所致。影像表现为狭窄段以上的胆管扩张积液。
2．内镜下胆总管结石的治疗 胆总管结石主要表现为上腹痛，如果结石阻塞胆道、妨碍胆汁的排泄，就会引起黄疸，甚至发展成为胆汁性肝硬化。胆管结石很容易合并感染，发生时表现为上腹绞痛、发热和黄疸，严重的可并发休克，此时病死率很高。另外，胆总管结石导致的胆道阻塞及炎症可以引起胆源性胰腺炎，如未能得到及时的处理，部分可表现为重症急性胰腺炎，危及患者的生命。因此，对于胆总管结石，必须积极治疗。治疗胆总管结石的关键是清除胆管内的结石、解除梗阻。由于胆管内的结石很难溶解，目前难以通过服药来达到清除结石。长期以来，外科开腹行胆总管切开取石手术是治疗胆总管结石的惟一有效方法。但外科手术创伤大、术后恢复慢，部分术后还需放置“T”形引流管引流一段时间。自从消化内镜发明以后，人们逐步探索出一套不需要进行外科开腹手术就能取出胆结石的微创治疗方法，这就是内镜下胆总管乳头括约肌切开取石（endoscopic papillary sphincter cut stone，EST）。该方法可保证胆道系统的完整性及术后正常生理功能，不仅充分体现了微创外科的优越性，而且使术后并发症的发生率明显下降。
内镜下胆总管乳头括约肌切开取石术方法是：先用十二指肠镜从口经过食管、胃进入十二指肠降段，找到十二指肠乳头后，从内镜的内通道引入导管，然后通过导管把对比剂注入胆总管内，在X线透视下清楚地显示出胆管内结石的位置、数目、大小。然后切开十二指肠乳头括约肌，把导管取出，换上取石网篮或气囊，插进胆总管内，就可以顺利地把胆总管内的结石取出（图2-55）。如果结石太大，可以先用碎石器在胆总管内把结石进行机械绞碎，然后再行取石。
部分患者的结石太多、太大，不能通过内镜取石，通过鼻胆管进行胆汁引流，达到减黄的目的（图2-56）。
图2-55 胆总管上段结石取石前后
取石前，A.ERCP造影胆总管上段见两枚类圆形充盈缺损，轮廓光滑；B.经ERCP取石后，原胆总管内充盈缺损消失
图2-56 肝左右管多发结石
A．ERCP造影显示肝左右管扩张，内见多发类圆形充盈缺损，肝门部胆总管轻度狭窄；B．胆管内置入鼻胆管外引流，远端位于左肝；C．经鼻胆管内注入对比剂，对比剂引流通畅
（二）胆管其他良性狭窄微创治疗及治疗后影像表现
胆管良性高位狭窄通常与手术损伤有关；低位狭窄常见于慢性胰腺炎，狭窄部位主要位于胆管的胰腺段。目前，90%以上的胆管良性狭窄与手术损伤有关，包括手术直接损伤、间接热损伤、血管损伤导致胆管血供障碍等。许多手术损伤未能及时发现，多在术后出现梗阻性黄疸时行彩超或MRCP检查后才得以诊断。如果术中发现损伤，虽然主张及时修复，但技术上常有不少困难。如果狭窄严重，ERCP 难以显示近端胆管，EUS可提高确诊率。必要时也可行PTC检查，但因该法可引起严重并发症，如超声或MRCP检查能够诊断，则不宜常规施行PTC。术中可通过超声或胆管穿刺寻找瘢痕区近端胆管残端，必要时可通过穿刺针行术中胆管造影。
高位胆管狭窄需要肝管空肠吻合术。慢性胰腺炎可在末端胆管的胰内部分引起逐渐变细的狭窄，狭窄程度可能不完全或呈波动性。塑料支撑管由于胆泥沉积，易导致阻塞而需经常更换，因此应用受限。目前采用较多的是网状自展式金属支架经ERCP或PTC途径置入，可较长期保持胆道通畅（图2-57，图2-58）。
胰腺炎是内镜下胆总管乳头括约肌切开取石术比较严重的并发症，临床上表现为术后上腹部压痛、反跳痛，血、尿淀粉酶升高。CT表现为胰腺肿胀，胰管轻度扩张，胰腺周围脂肪间隙模糊，并见渗液，肾前筋膜增厚（图2-59）。
图2-57 肝门部胆管炎性狭窄
A．ERCP造影，胆总管下段注入对比剂，肝内胆管显影不良，提示胆管引流不畅，肝门部胆管轮廓不光滑，粗细不均匀；B．鼻胆管置入后注入对比剂，肝内胆管对比剂引流通畅
图2-58 肝门部胆管炎性狭窄
A．ERCP造影，胆总管下段注入对比剂，肝门部胆管轮廓不光滑，粗细不均匀；B．鼻胆管置入进行外引流；C．鼻胆管置入后固定
图2-59 ERCP鼻胆管置入后胰腺炎
A．CT冠状位重组图，胆总管内见鼻胆管；B．胰腺尾部肿胀，周围见渗液（箭）；C．CT增强扫描冠状位重组 图，胰腺尾部肿胀，周围见渗液（箭）
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