胆系恶性梗阻性疾病微创治疗及影像表现

胆系恶性梗阻是临床常见病，多数由恶性肿瘤或转移淋巴结压迫、侵犯胆管引起。常见的恶性肿瘤包括原发性胆管癌、胆囊癌、肝细胞癌、壶腹癌、胰头癌和其他转移癌。对于恶性梗阻性黄疸的影像学检查方法，目前临床常用的有：超声（包括B超、彩超等）、电子计算机X线体层扫描（CT）、磁共振成像和磁共振胰胆管造影（MRI/MRCP）、经皮经肝穿刺胆管造影( PTC )、内镜迷行胰胆管造影（ERCP）及内镜超声（EUS）等。不同的检查方法各有其优缺点，应根据患者的具体情况选择。恶性梗阻性黄疸的治疗，传统方法是实行外科肿瘤切除加胆肠吻合术，由于此类患者就诊时已出现严重的黄疸，有的还合并胆管炎，病情十分凶险，全身情况差，且肿瘤手术切除率低、并发症多、死亡率高，现已逐渐被创伤小、成功率高的介入治疗所取代。胆系恶性梗阻如考虑外科手术治疗，术前一般不行单纯PTC或ERCP检查；如采用介入治疗，治疗前可行PTC或ERCP。介入治疗目前主要分为经皮经肝穿刺胆道引流和十二指肠内镜介入引流两大类。两者各有优缺点：穿刺胆道引流适用于肝内、外胆道任何部位梗阻，但创伤稍大；而内镜引流对低位梗阻较好，创伤较小，但胆道完全梗阻时内镜引流不行。再者行胆道腔内照射时，经胆道穿刺引流通道较方便。

（一）经皮经肝胆道引流术及治疗后影像表现

经皮经肝胆道引流术（PTCD）分为单纯外引流术和内外引流术两种。外引流术是将胆汁引流于体外，操作技术简便，多用于胆道完全性梗阻患者，尤其是高位梗阻者（图2-60）。外引流可达到消除黄疸、恢复肝功能目的，也有患者外引流数日后使得胆管内压力降低、胆管炎症水肿部分消退再行内引流术。其不足之处是引流管易脱落，胆汁引出体外可出现吸收和营养不良、电解质失调等。目前内外引流在临床上应用较多，其操作技术比单纯外引流复杂，引流管必须通过狭窄段进入肠腔，使得胆汁部分进入肠管，也有部分患者可关闭引流管外端胆汁完全进入肠腔，且引流管不易脱落（图2-61）。这种方法缺点是仍有引流管置于体外，增加感染机会，给患者日常生活带来不便。有研究表明，PTCD 患者平均生存期约5个月，且按生存期排序：内引流者＞内外引流者＞外引流者。

PTCD术后，一般行PTCD管造影检查，于PTCD管内注入对比剂，观察胆管扩张是否有改善。

（二）经皮经肝胆道内支架引流术及治疗后影像表现

经皮经肝胆道内支架引流术（percutaneous the courage way stent drainage，EMBE）是在PTCD、胆道扩张成形术的基础上发展起来的新技术，已成为现阶段解除胆管梗阻，尤其是缓解恶性胆管梗阻的重要手段。在此基础上还可对肿瘤进行放射、化学治疗，从而在提高肿瘤晚期患者生活质量、延长生存时间等方面发挥重要作用。胆道内支架分为膨胀式金属支架和塑料内涵管两种。置入金属支架组患者30d病死率明显小于置入塑料内涵管组，不论是胆管的低位梗阻，还是肝门部的高位梗阻，金属支架的阻塞率、成功率及费用等方面均好于塑料支架，且金属支架阻塞后在其内置入塑料支架效果更佳。因此，若患者病情和经济状况许可，恶性梗阻性黄疸的介入治疗首选金属支架（图2-62，图2-63）。根据患者的实际情况，内支架可以结合外引流同时治疗（图2-64，图2-65），从而达到更理想的治疗效果。

图2-60　胆总管上段癌

PTCD单纯外引流术

图2-61　胆总管上段癌

PTCD内外联合引流术

图2-62　肝门部胆管癌

金属支架置入

图2-63　胆管癌

金属支架置入

图2-64　胆管癌

胆道支架造影并内外联合引流

图2-65　胆管癌

左右PTCD外引流加金属支架置入术

（三）胆道内照射及治疗后影像表现

胆道内照射( intra lum inal brachy therapy of bile duct)是近距离放射治疗的一种，是在PTCD和（或）EMBE的基础上，置入血管长鞘，透视下预定照射范围，并将定位数据输入治疗计划系统（TPS），然后通过Microse lectron HDR 192Ir后装机送入192Ir放射源照射。192Ir具有足够的软组织穿透力、质地软，易加工、半衰期短、易防护等特点，是常用的腔内放射源。采用192Ir内照射方法，控制肿瘤向胆管腔内生长。胆道内照射可安全有效地控制恶性梗阻性黄疸肿瘤生长，取得较好效果。与常规体外放射治疗比较，内照射放射源体积小，接近肿瘤，治疗距离短，对正常组织影响小。

少数患者可出现十二指肠溃疡、胆道出血、胆管壁增厚致胆管狭窄等。

（四）内镜介入治疗及治疗后影像表现

内镜介入治疗主要用于低位胆系梗阻，分为胆道内置管引流(biliary built-in tube drainage)和鼻胆管引流（nasal bile duCTdrainage），两者均是在ERCP基础上行进一步治疗。胆管内置管引流用于合并感染的恶性胆系梗阻的患者，将胆汁引流至体外，达到胆管减压、减黄的效果，且通过鼻胆管以抗生素冲洗胆道。鼻胆管引流是在内镜下行乳头括约肌切开，然后置入塑料内支撑管或金属胆道支架，以达到内引流目的，可明显改善患者全身状况。但鼻胆管引流的不足之处是技术操作较复杂，容易并发胆管炎（CT表现为胆管壁增厚，异常强化，胆源性肝脓肿形成等征象）、胰腺炎（CT表现为胰腺增粗，胰腺周围脂肪间隙模糊，胰周渗出等征象），极少数患者还可出现胆囊炎（CT表现为胆囊增大，胆囊壁增厚、水肿，胆囊窝积液等征象），甚至败血症等严重并发症。

（彭振鹏　沈冰奇　冯仕庭　黄斯韵）

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