(一)食管术后解剖
食管切除的手术方式包括以下几种。
1．经右胸后外侧切开食管切除术 手术入口经胸部第5肋间隙。这种手术方式不受主动脉弓的限制，常与腹部和颈部切口联合运用。胃通过腹部切口或食管裂孔游离。残余食管通常在胸腔内或颈部与胃吻合（图5-1至图5-4）。
（1）右胸和腹部二联切口：即Ivor Lewis 食管切除术，是最常用的胸段食管切除手术。经上腹部手术切口，游离出胃，然后经右后外侧行胸廓切开术解剖食管，将含肿块的一段食管切除；胃贲门部缝合，并行幽门成形术，将胃通过食管裂孔拉入胸腔，在上胸部进行胃食管吻合术。这种术式适合位于胸段食管任何部位病变的切除，便于胸腹部淋巴结的清扫，但对中上段食管癌切除范围常显不够。
（2）右胸、腹部和颈部三联切口：可充分显露食管全长。将胃提至颈部进行食管胃吻合术，减少了胸内吻合口瘘的危险。这种术式特别适合中上段食管肿瘤的切除，易进行食管、胃的解剖游离和颈、胸、腹三野淋巴结清扫术。
2．经左胸后外侧切开食管切除术 多于第6肋间或肋床进胸。亦可进行左侧胸腹联合切开术，手术入路多经第8肋间进胸并切开膈肌进腹。单纯左胸后外侧切开食管切除术，适合中段以下食管癌的切除。切除左侧膈肌较易游离胃，清扫胃周贲门部、胃左血管周围淋巴结。此种术式联合左颈部切口，可用于肿瘤位置较高，左胸单一切口难以切除干净时，经左颈部进行食管切除重建。
3．经食管裂孔食管切除术（无需胸部切口） 颈部做一切口，向下游离食管至奇静脉弓水平；通过腹部切口，游离胃；通过食管裂孔游离食管下部。颈段食管在一定水平横断。横断以远食管通过后纵隔被拉入腹腔，再于胃食管连接部横断食管，将胃通过后纵隔与颈部食管吻合。
图5-1 经胸廓食管切除术示意图
示食管肿瘤经胸腹部切除食管范围，箭示食管切除端
图5-2 经胸廓食管切除术示意图
示残余食管与食管替代物（胃）在胸内吻合（长箭），短箭示原食管胃连接部吻合，细箭示胃幽门成形术
图5-3 经胸廓食管切除术示意图
示残余食管与食管替代物（胃）在颈部吻合（长箭），短箭示原食管胃连接部吻合，细箭示胃幽门成形术
图5-4 食管癌切除术前及术后食管钡剂造影
A．显示食管中下段菜花状肿块（箭）；B．食管肿瘤经胸廓食管切除术后，显示残余食管与食管替代物（胃）在胸内吻合（箭）
食管替代物及其路径：有几种解剖结构用于重建切除的食管。食管替代物最常用的是胃（图5-4），其他替代物包括左半或右半结肠、空肠或游离的血管化移植物（图5-5）。食管癌治愈性手术切除仅25%，其余不能手术切除的病例则经姑息性切除或旁路手术，降低局部复发或缓解症状。旁路通常位于胸内、经胸骨后或经皮下（图5-5，图5-6）。胸内路径包括食管床途径和骑跨主动脉弓途径，前者路径最短，操作简便，后者主要为左胸切口行主动脉弓上或胸颈吻合及颈部吻合时应用。经胸骨后路径是在胸骨后游离形成隧道，食管替代物由该胸骨后隧道提至颈部与颈段食管进行吻合。经胸前皮下路径是在胸前部皮下游离构成皮下隧道，食管替代物经该隧道提到颈部进行吻合。其中胸内路径最常用，其次为经胸骨后路径，经皮下路径较少用。
图5-5 食管钡剂造影黏膜相和充盈相
示食管替代物为结肠，位于胸腔内
图5-6 胸部CT增强扫描矢状位重组
示食管替代物为胃，位于胸骨后，可见长的气-液平面
(二)食管切除术后的影像表现
食管切除术后的影像表现与上述的手术方式有密切关系。术后早期，胸壁软组织不同程度肿胀，在X线胸片上呈局部密度增高的阴影。可见沿手术切口排列的多个皮肤钉。术后数天内，通常可见到少量的胸壁下和（或）颈根部积气。X线胸片上可见少量的皮下积气在胸壁切口的周围、腋下或颈根部软组织内，表现为多发小条状或类圆形透亮影；积气较多时，可见沿胸大肌肌束走行的多发条状透亮影。气胸和胸腔积液在拔出引流管前一般都比较少，拔出引流管后，气胸及胸腔积液可暂时性增多，随后逐渐减少。这些现象是开胸术后的常见表现，一般在术后7～10d就可消失（图5-7）。
肋骨残缺，一般右侧为第5肋骨，左侧为第6、第7或第8肋骨，视手术野暴露需要而定，常可见相邻一条肋骨骨折。有时可见再生的肋骨细小畸形，沿原肋骨床走行生长。
图5-7 食管癌术后连续复查X线胸片
A．术后1d，左侧胸腔引流，左侧颈根部及胸壁皮下气肿、液气胸，左侧第7肋骨大部分缺如，左侧胸腔胃；B．术后7d，左侧胸腔引流管拔除后，见左侧颈根部及胸壁皮下气肿减少，胸腔积液较前稍增多；C．术后25d，左侧肋膈角仍有少量积液；D．术后3个月，左侧肋膈角积液消失，仅见胸膜增厚粘连
胸椎左侧或右侧可见拉入胸腔的胃（图5-8，图5-9）。前纵隔胸骨后或胸前壁皮下可看到充气的食管替代物（图5-10）。胸腔胃邻近肺组织可出现节段性肺不张（图5-11），肺不张可长期存在，或随后发生纤维化。食管造影检查，可见吻合口区管壁轻度凹陷，形成小切迹，切迹食管侧或胃侧可形成尖角状（图5-12），钡剂可暂时性停留，局部黏膜不规则。吻合口区管壁亦可光滑（图5-13），局部可形成小囊袋状突出（假性憩室）。CT可清晰显示吻合口处的吻合钉，呈高密度影，环形排列（图5-14）。
图5-8 食管切除术后
CT平扫轴位图，示右侧胸腔胃（箭）
图5-9 食管切除术后
CT增强扫描轴位图，示左侧胸腔胃（箭）
图5-10 食管切除术后
CT增强扫描轴位图，胃位于前纵隔胸骨后（箭）
图5-11 食管切除术后
CT轴位图（肺窗），左侧胸腔胃前方见压迫性不张肺（箭）
图5-12 食管术后食管钡剂造影
食管胃吻合口区见轻度切迹（箭）
图5-13 食管术后食管钡剂造影
示食管胃吻合口光滑（箭）
图5-14 食管切除术后
CT增强扫描轴位图，食管胃吻合口可见环形排列的吻合钉（箭）
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