循证医学最佳临床证据

一、循证医学的概念及其发展

随着社会的飞速发展,要求人们在医学实践中,不能单凭临床经验或无法及时更新和不够完善的理论知识办事,而必须遵循科学原则和依据处理医学的问题。1971年,英国医生Archie Cochrane提出:“由于资源终将有限,因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”。之后,他进一步提出“应根据特定病种与疗法,将所有相关的随机对照试验(RCT)联合起来进行综合分析,并随着新的临床试验的出现不断更新,以便得出更为可靠的结论”。在此基础上,加拿大学者David Sackett于1992年提出了循证医学(evidence based medicine,EBM)的概念。

20世纪末出现的循证医学在医学界引发了一场重大变革,被视为21世纪世界各国提高医疗卫生服务质量和效率以及控制医疗卫生费用攀升的重要途径。

循证医学(evidence based medicine,EBM)是遵循科学证据的临床医学。指医生对病人的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、临床专业知识技能及病人的需求三者结合的基础之上。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来,将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。它不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主,即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。不过循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识,它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。

1992年加拿大麦克玛斯特大学的循证医学工作组在JAMA上发表了第一篇循证医学文章。同年在英国牛津,1993年成立了国际Cochrane协作网(The Cochrane Collaboration),正式开始了为循证医学实践提供可靠证据-系统评价(Systematic Review,SR或Meta-分析)的全球协作工作。目前世界上与循证医学有关的组织包括临床流行病学(CE)网、循证医学中心、Cochrane协作网、临床试验中心、卫生技术评估机构等。有关循证医学的国际组织中,Cochrane协作网的工作最有成效,影响最大。目前已包括位于13个国家的13个Cochrane中心,50个系统评价专业组、9000多名协作者,产品是各种治疗方法效果的系统评价,结果发表在电子期刊上,以光盘和互联网的形式已在6大洲,83个国家传播,供全世界卫生管理人员及临床医师作为决策的参考依据。

国内于1996年引进循证医学,创建中国的循证医学/Cochrane中心。循证医学中心的筹建从一开始就受到卫生部的高度重视和支持,1997年由卫生部批准正式成立了中国循证医学中心并申请注册中国Cochrane中心。1999年经国际Cochrane协作网批准正式注册为中国Cochrane中心,成为亚洲及中国目前唯一的循证医学和Cochrane中心。目前香港中文大学已建立中国Cochrane中心香港分中心。日本正在寻求中国中心的帮助筹建日本Cochrane中心。广州、北京、上海目前也已建立或正在筹建地区性循证医学中心。

二、循证医学的实践

从循证医学的概念中可以看出,循证医学是基于现有的最好证据,兼顾现有资源以及人们的需要和价值取向,进行医学实践的科学。最佳证据、专业知识和经验、患者需求三要素的结合,缺一不可,相辅相成,共同构成循证思维的主体。循证医学三要素之间的关系如图4-1所示。循证医学就是如何遵循这三个要素进行实践的学问。

图4-1　循证医学三要素间关系

(一)循证医学实践的类型

循证医学实践可以分为两种类型:循证医学最佳证据的提供者(doer)和最佳证据的应用者(user)。

最佳证据的提供者,是由一批颇具学术造诣的临床流行病专家、各专业的临床医学家、临床统计学家、卫生统计学家和社会医学家以及医学科学信息工作者,共同协作,根据临床医学实践中存在的某些问题,从全球年逾200万篇的生物医学文献中,去收集、分析、评价以及综合最佳的研究成果(证据),为临床医师实践循证医学而提供证据。

最佳证据的应用者,为从事临床医学的医务人员,包括医疗管理和卫生政策的决策者,为了对患者诊治决策以及卫生管理和政策决策的科学化,都应联系各自的实际问题,去寻找、认识、理解和应用最佳最新的科学证据,做到理论联系实践,方能取得最好的结果。无论证据的提供者还是应用者,除了都具有临床的业务基础外,也要具有相关学科的知识和学术基础,只是要求的程度有所不同,当然证据的提供者本身也可以是应用者;而应用者本身的深化发展,又可以成为提供者。

(二)循证医学实践的步骤和方法

实践循证医学的步骤可分为以下五个步骤:如图4-2所示。

图4-2　实践循证医学的5个步骤

(1)提出可回答的问题:临床实践中每天都会面临许多临床问题,如疾病病因、诊断、治疗、预后、预防等方面的问题。要想解决所有问题是不切实际的,应勤于思考,善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题,优选急需解决的问题。

(2)系统检索文献,全面收集可回答这一问题的最佳证据:寻找可以回答上述问题的最佳研究证据。首先要有足够的、丰富的、全面的信息资源,包括:

①教科书、专著、专业期刊。教科书必须经常被修订(至少每2年修订1次)、有大量参考文献、所引用的证据经得起临床流行病学评价原则的检验等。

②电子出版物或数据库。

③检索方法和策略对信息的收集至关重要。应采用多渠道查询,避免遗漏重要信息,包括网络、计算机检索、手工检索,尽可能的全面检出相关文献资料,做分析评价用。正确确定和应用拟检索的关键词和检索式。

(3)严格地对所获证据进行评价,以判断其有效性和适用性,找出最佳证据:参考证据分级标准,从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。

(4)应用最佳证据,指导临床实践:经过严格评价的文献,将从中得到真实、可靠并具有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策,服务于临床。

(5)对前述4个步骤的过程和效果进行评价,并尽力完善,以便今后应用。

通过上述5个步骤,后效评价应用当前最佳证据指导解决具体问题的效果如何,若成功可用于指导进一步实践;反之,应具体分析原因,找出问题,再针对问题进行新的循证研究和实践,以不断去伪存真,止于尽善。

从循证医学的定义和实践循证医学的5个步骤可以看出,获取全面的循证医学资源以及从丰富的循证医学资源中检索与循证医学有关的证据的技能是实践循证医学的重要技能。

(三)循证医学证据来源及获取

要实践循证医学必须检索证据,循证医学中的“证”就是对临床研究的文献,应用临床流行病学的原则和方法,经过严谨的分析和评价获得的最新最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。临床研究证据主要包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。证据是循证医学的核心,临床医师要想从海量的医学信息中快速准确地获取循证医学的证据,必须依赖相应的技术、方法和手段。对循证医学证据的分类分级,以及对循证医学证据资源的认识是获取证据的基础。

1.证据的分类　临床研究证据种类繁多,根据研究和应用的不同特点和需求划分。

(1)按照研究问题的不同分类:按临床研究问题类型分为病因临床研究证据、诊断临床研究证据、预防临床研究证据、治疗临床研究证据、预后临床研究证据。

(2)按照研究方法分类:临床研究证据分为原始研究证据和二次研究证据。

原始研究证据是直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据资料,进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。

原始研究的设计方法分为:观察性研究(未向受试者施加干预措施)和试验性研究(给予受试者一定的干预措施)。观察性研究主要采用的设计类型包括:队列研究,病例对照研究,横断面调查,描述性研究,病例系列和个案报道,试验性研究主要采用的设计类型包括:随机对照试验、交叉试验、自身前后对照研究、非随机同期对照研究。

二次研究证据是指全面地收集某一问题的全部原始证据,进行评价、整合处理、分析最终结果所得出的结论,是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。主要包括系统评价(systematic review,SR)、临床实践指南(clinical practice guideline,CPG)、临床决策分析(clinical decision analysis)、临床证据手册(handbook of clinical evidence)、卫生技术评估(health technology assessment,HTA)和实践参数(practice parameter)。

2.循证医学证据的级别　循证医学问世以来,其证据质量先后经历了“老五级”“新五级”“新九级”和GRADE四个阶段。前三者关注设计质量,对过程质量监控和转化的需求重视不够;而GRADE关注转化质量,从证据分级除非整合了分类、分级和转化标准,它代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平及意义。目前,包括WHO和Cochrane协作网等在内的28个国际组织、协会已采纳GRADE标准。为了便于掌握证据级别,在此简要介绍以上4个不同分级。

(1)“老五级”:治疗研究证据依据质量和可靠程度大体可分为如下五级(图4-3)。

①一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析。

②二级:单个样本量足够的随机对照试验结果。

③三级:设有对照组但未用随机法分组的研究。

④四级:无对照的系列病例观察。

⑤五级:专家意见、描述性研究、病例报告。

图4-3　老五级证据分级

一级证据的系统评价或Meta分析,被誉为“金标准”,其次是设计完善、执行可靠、数据完整、临床与统计学分析合理的随机对照试验。证据可靠性逐级降低,在没有金标准的情况下,可以依据上述标准分类使用其他级别的证据作为参考。

(2)“新五级”的分级:如图4-4所示。

图4-4　新五级证据分级

(3)2001年,美国纽约州立大学下州医学中心推出证据金字塔,首次将动物研究和体外研究纳入证据分级系统,拓展了证据范畴。处在金字塔顶端的,数量少,价值高。处在金字塔底部的,数量多,价值少。循证医学所谓“最好而且可用的证据”,就是指充分靠近证据金字塔顶端的那些证据。如图4-5和图4-6所示。

图4-5　新九级证据分级

(4)2004年正式推出GRADE标准及推荐级别,见表4-1。GRADE质量分级方法中,无严重缺陷的随机对照试验成为高质量证据,无突出优势或有严重缺陷的观察性研究属于低质量证据,影响证据质量的因素见表4-2。该标准的特点是:第一,明确定义了证据质量和推荐程度,即证据质量指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性;推荐强度指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊。第二,统一使用“级别(grade)”代替“证据水平(levels of evidence)”。第三,突破了过去主要从研究设计角度考虑证据质量的局限性,综合考虑研究设计、研究质量、研究结果的一致性和证据的直接性。第四,从使用者而非研究者角度制定标准,拓宽了应用范围,并随时更新。第五,推荐意见将根据当前可得证据的三种结论(肯定、否定、不确定),简化为强弱两级,既充分体现了循证医学立足于应用,后效评价的思想,又为未来的发展和向其他领域拓展留下了空间和接口。

图4-6　证据金字塔

表4-1　GRADE标准及推荐级别

表4-2　影响证据质量的因素