再生障碍性贫血的治疗方法

再生障碍性贫血根据其病因和发病机制及不同类型选用不同的治疗方案。

（1）祛除病因：对获得性再生障碍性贫血，应仔细查找病因并加以去除，如避免与有害因素的进一步接触；立即停止使用影响造血系统的药物；避免接触苯等化学物质和X线等放射性物质；有病毒性肝炎者，积极治疗肝炎病毒；因妊娠引起再生障碍性贫血者，可根据情况终止妊娠。

（2）支持治疗

①输血：输血以能改善患者贫血症状，缓解缺氧状态为宜，无需将血红蛋白水平纠正至正常值。有发生心力衰竭风险者，控制输注速度，2～4小时予以1个单位红细胞（最好是浓缩红细胞），可适当予以利尿药。为减少同种异体免疫、输血传播性疾病的风险，建议输注去除白细胞的红细胞和血小板悬液。拟行异基因造血干细胞移植者，应输注经辐照后的红细胞和血小板。骨髓移植者及受者的CMV均为阴性，则应继续予患者输注CMV阴性的血液制品。强化免疫治疗期间及治疗后，应输注辐照血制品。

A.输浓缩红细胞：一般在血红蛋白<60g/L，或伴有难以耐受的贫血症状时输注。对于>65岁老年患者，伴有心肺疾病、存在有感染、发热、疼痛等需氧量增加时，存在有失血、肺炎等氧气供应缺乏加重等，这些情况下，可放宽输注阈值，不必Hb<60g/L。即使再生障碍性贫血患者白细胞和（或）血小板数减少，其贫血都应该输浓缩红细胞，而不是输全血。

B.输注血小板：存在血小板消耗危险因素者，如有感染、出血、使用抗生素或抗胸腺细胞免疫球蛋白/抗淋巴细胞免疫球蛋白（ATG/ALG）等，以及急性期的重型再生障碍性贫血者，预防性输注点为20×109/L，而病情稳定者，预防性输注点为10×109/L。活动性出血可能发展为大出血，应输注浓缩血小板。已发生严重出血，内脏如胃肠道出血、血尿，或伴有头痛、呕吐、颅压增高的症状，颅内出血时，应即刻输注浓缩血小板。对于血小板无效输注者，应输注HLA配型相合的血小板。

②造血生长因子：使用重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）、重组人红细胞生成素（EPO）等造血生长因子，对再生障碍性贫血患者行促造血治疗，但临床无显著效果。对于粒细胞低下者，予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）5μg/（kg·d），皮下注射，每日1次；贫血者可予重组人红细胞生成素（EPO）1万U，皮下注射，每周2～3次；但血小板减少者，使用白介素11（IL-11）或重组人血小板生成素（TPO）。在再生障碍性贫血患者中促进巨核细胞和血小板生长的作用仍有待证实。

③预防感染。

A.注意饮食卫生：重型再生障碍性贫血保护性隔离；避免出血，防止外伤及剧烈活动；杜绝接触危险因素，包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物；必要的心理护理。

B.注意环境卫生：重型再生障碍性贫血患者应住院并单独隔离，有条件者可使用层流病房。定期口腔护理，如氯己定清洁口腔。

C.再生障碍性贫血患者容易发生细菌、病毒及真菌感染：对于中性粒细胞<0.2×109/L者，需预防性应用抗生素及抗真菌药物，并且注意饮食，避免细菌及真菌污染。中性粒细胞数在0.2～0.5×109/L者，预防用药利弊尚难确定，依患者既往感染情况定。

a.预防性应用抗生素：联合两种口服不吸收的抗生素如新霉素和多黏菌素或喹诺酮类抗生素。但应注意喹诺酮可能耐药和诱发对其他药物的耐药。环丙沙星可以引起白细胞减少，这亦不利于感染的治疗。儿童患者没有预防性应用抗生素的标准方案，喹诺酮类抗生素不能应用于儿童，可以使用头孢菌素。

b.预防性应用抗真菌药物：重型再生障碍性贫血患者由于严重和长期的中性粒细胞减少可以发生致命性的曲霉菌感染。再生障碍性贫血患者真菌感染的预防应包括曲霉菌在内，应选择有足够血药浓度和抗菌活性的药物，如伊曲康唑口服液。

c.预防性应用抗病毒药物：移植的再生障碍性贫血患者及ATG治疗者应予以预防性抗病毒治疗，如阿昔洛韦。骨髓移植后须预防性抗肺囊虫治疗，如复方新诺明，但ATG治疗者不必常规应用。

（3）西药治疗：再生障碍性贫血患者罕有自愈者，一旦确诊，应明确疾病严重程度，在专业中心进行恰当的处理措施，对疾病治疗开展得越早越好。

①雄激素：是治疗慢性再生障碍性贫血的首选药物，有效率为50%～60%；对重型再生障碍性贫血（包括急性再生障碍性贫血和慢性再生障碍性贫血的重型）单用常无效，有效率一般低于20%，但可作为治疗重型再生障碍性贫血的基础药物之一，与免疫抑制药并用有协同作用，可以提高疗效。常用药物有丙酸睾酮、司坦唑醇、达那唑、十一酸睾酮等。雄激素的不良反应主要为肝功能损伤和男性化作用，其次为加速儿童骨骺成熟。

②抗淋巴细胞球蛋白（ALG）/抗胸腺细胞球蛋白（ATG）：ALG/ATG是无匹配供髓者的重型再生障碍性贫血患者首选治疗药物，但价格昂贵。治疗重型再生障碍性贫血的有效率为40%～70%，并可使40%～80%患者脱离输血。

③环孢素A（CsA）：CsA是一种强力免疫抑制药。治疗重型再生障碍性贫血、慢性再生障碍性贫血的有效率基本相同，单用治疗重型再生障碍性贫血的有效率为50%～60%。常见的不良反应有肝、肾功能损害，上消化道反应，高血压及多毛、齿龈增生、疲劳、肌肉痛等，这些都随CsA的减量及停用而减轻或消失。

④肾上腺糖皮质激素：糖皮质激素一般不主张用于治疗再生障碍性贫血。常规剂量对单纯红细胞再生障碍性贫血疗效较好，可作为首选治疗，用于皮肤及黏膜出血的患者。大剂量甲泼尼龙（HD-MP），单用疗效较差，仅适用于重型再生障碍性贫血在不具备应用ATG、CsA条件时，一般多与雄激素及其他免疫抑制药配合使用，联合应用的有效率为60%左右。糖皮质激素不良反应可降低抵抗力，易招致感染、高血压、高血糖、胃肠道出血、缺血性骨坏死、头痛及视盘水肿、精神异常等。

⑤大剂量静脉输注免疫球蛋白（HD-IVIg）：主要适用于下述3种情况。

A.在重型再生障碍性贫血患者伴有严重感染，暂时无法使用免疫抑制药时。

B.病毒相关性特别是病毒性肝炎相关性重型再生障碍性贫血。

C.重型再生障碍性贫血伴严重血小板减少。反复输注血小板产生同种抗体。

（4）中医中药治疗。

总之，对于慢性再生障碍性贫血，一般以雄激素、环孢素A和中药为主，辅以支持疗法和肾上腺皮质激素。急性再生障碍性贫血，或慢性再生障碍性贫血转变而成重型再生障碍性贫血（SAA-Ⅱ）者，应及早考虑骨髓移植，无合适供体则采用强化免疫治疗。