如何进行强化免疫治疗

强化免疫治疗主要用于急性再生障碍性贫血及重型再生障碍性贫血的治疗，常用药物有以下几种。

（1）抗淋巴细胞球蛋白（ALG）/抗胸腺细胞球蛋白（ATG）：ALG是使用人胸导管淋巴细胞，ATG是用人胸腺细胞，免疫给马、兔或猪等动物，获得的一种对免疫活性细胞及造血细胞具有多种作用的多克隆抗淋巴细胞血清。ATG是强效免疫抑制药，有抗血小板活性，再生障碍性贫血患者应用ATG需要密切监测，积极预防和治疗发热和感染，保证足够的血小板计数，一般在20×109/L以上。ATG/ALG用药前需行药敏试验，其剂量因制剂不同而异。马及猪ATG/ALG一般为15～20mg/（kg·d），兔ATG/ALG为2.5～3.5mg/（kg·d），5天为1个疗程。

ATG需应用5天，每天通过静脉输注12～18小时。兔ATG先将2.5mg或猪ATG 25mg加到100ml 生理盐水中静脉滴注超过1小时行静脉试验，观察是否有严重全身反应或变态反应，发生者则ATG不能输注。猪ATG常备有皮试用药，但多呈阳性。

每天用ATG之前30分钟，先静脉滴注糖皮质激素和口服抗组胺药物。每日糖皮质激素应用总量以泼尼松1mg/（kg·d）换算为甲泼尼松龙、地塞米松或氢化可的松，经另一静脉通道与ATG同步输注。

ATG/ALG不良反应主要表现为用药后发热，常伴有寒战和多形性皮疹。急性不良反应包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留。治疗期间需严密监护，患者床旁应备气管切开包、肾上腺素。应用糖皮质激素和抗组胺类药物可减轻或预防绝大多数急性不良反应。

血清病一般出现在ATG治疗后的第7～14天，约60%患者可发生血清病。因此，糖皮质激素足量用至15天，随后减量，2周后减完。出现血清病者，症状包括关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少，则静脉应用激素冲击治疗，每日总量以泼尼松1mg/（kg·d）换算为氢化可的松或甲泼尼松龙给予，根据患者情况调整激素用量和疗程。

在用药过程中可引起血小板及中性粒细胞减少，应加强支持疗法，最好住进空气层流洁净室。

（2）环孢素A（CsA）：一般剂量为3～5mg/（kg·d），分3次口服，可以与ATG联合治疗，一同开始，或在停用糖皮质激素后，即ATG后4周使用。CsA一般目标血药浓度（谷浓度）是成年人150～250μg/L、儿童100～150μg/L。CsA减量过快会增加复发风险，一般推荐疗效达平台期后，持续服药至少12个月，随后缓慢减药，每月减量不超过10%。服用CsA期间应定期检测血压、肝肾功能。

（3）大剂量糖皮质激素：甲泼尼龙，一般20mg/（kg·d），静脉输注，每3～4天半量递减，疗程30～45天。目前，糖皮质激素不应用于再生障碍性贫血患者的治疗。因为糖皮质激素治疗效果差，且易诱发细菌、真菌感染。而再生障碍性贫血患者常有血小板严重减少，糖皮质激素会诱发或加重消化道出血，并且大量、长期使用糖皮质激素会引起股骨头坏死。

（4）大剂量免疫球蛋白：常合用，剂量为0.5～1mg/（kg·d），3～5天为1个疗程。

对于第1次ATG治疗无效，或是复发患者，推荐第2次使用ATG治疗。两次间隔不能少于3个月，最好6个月，因为多数患者3～6个月才显示疗效。前次治疗疗效佳者，再次治疗多数依然敏感，但疗效不良者再次治疗起效可能不大。第2个疗程ATG，一般选择另一来源的ATG，以减少变态反应和血清病机会。